Острая болезнь почек представлена спектром заболеваний, связанных с внезапным повреждением паренхимы почек, наиболее часто характеризующимися генерализованной недостаточностью экскректорных, метаболических и эндокринных почечных функций, то есть, острой почечной недостаточностью (ОПН). Острая болезнь почек обычно клинически проявляется ОПН. Такое определение связывает этот синдром в первую очередь с реактивным, чем с проактивным вмешательством.
Острая почечная недостаточность характеризуется резкими гемодинамическими, фильтрационными, тубулоинтерстициальными или выделительными повреждениями почек, и последующей аккумуляции метаболических (уремических) токсинов и нарушением водного, электролитного и кислотно-основного баланса. Тем не менее, термин ОПН отражает состояние только тех пациентов с повреждением почек, среди которых наблюдается наиболее высокая заболеваемость и смертность (Рис.1). Термин «острое повреждение почек» был заимствован из медицины человека для лучшего отражения широкого спектра острых заболеваний почек и укрепления концепции того, что ОПП охватывает множество функциональных и паренхиматозных повреждений, сопровождающихся как мягкими, так и очень тяжёлыми проявлениями. Повреждение почек на ранних стадиях может не иметь клинических проявлений, а на поздних требовать заместительной почечной терапии (ЗПТ, различные формы диализа или трансплантация почки) из-за нарастающей недостаточности почечной функции и высоких рисков смерти.
Рис. 1. Схематическая иллюстрация спектра острого повреждения почек (ОПП) от раннего повреждения/дисфункции до почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность наиболее просто распознаваемое проявление ОПП, но выявление ОПП на ранних стадиях имеет решающее значение для эффективного лечения.
Клинические проявления ОПП включают преренальные и постренальные состояния, которые в зависимости от функционального начала, степени и длительности состояния, вызвавшего болезнь, могут быть независимыми или комбинированными с повреждением почек. У ветеринарных пациентов наиболее часто диагностируется уремия, которая, для надлежащей диагностической оценки и правильного управления, должна быть последовательно дифференцирована на преренальный, ренальный паренхиматозный и/или посренальный компоненты. Острое повреждение почек обычно поражает нормальные почки, но события, предрасполагающие возникновению ОПП часто накладываются на уже существующую хроническую болезнь почек (ХБП). В настоящее время не существует показателей, позволяющих определить или разделить состояния, вызывающие ОПП, однако некоторые биомаркеры выглядят многообещающими. В ветеринарной медицине не существует чёткого определения ОПП. Также не существует формальных категорий спектра функциональных дефицитов для стандартизации их классификации, тяжести, степени, клинического течения, ответа на терапию и прогнозов восстановления.
Для лучшего отображения того факта, что ОПП представляет множество почечных повреждений, в медицине человека предложили три схемы (RIFLE, AKIN и KDIGO), помогающие классифицировать степень и длительность повреждения почек и прогнозировать клинические исходы. Информация, представленная в данных классификациях, перекликается между собой, критерии для каждой категории основываются на казалось бы нечувствительных маркёрах почечного повреждения, включающих резкие изменения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), креатинин крови, выделение мочи и длительности симптомов. К сожалению, критерии, определяемые данными классификационными схемами для человеческих пациентов, трудно применить для животных. В медицине человека ОПП является состоянием, обычно проявляющимся в условиях больницы. С другой стороны, у животных ОПП наиболее часто возникает за пределами ветеринарной клиники, и, как следствие, точное время наступление болезни и степень изменений СКФ, азотемии, и/или продукции мочи редко бывают известны и поддаются оценке.
Система стадирования ХБП IRIS была разработана для лучшего понимания патофизиологии ХБП у животных и удобства оценки и рационализации терапии. IRIS адаптировало подобный подход для классификации и градации тяжести ОПП для собак и кошек. В отличие от стадий IRIS ХБП, при классификации ОПП IRIS не рассматривает болезнь почек как устойчивое состояние. Напротив, «класс» отражает момент в течение болезни и меняется в зависимости от изменения состояния (ухудшения, улучшения или трансформации в ХБП), как показано на Рисунке 1. Таблица 1 демонстрирует предложенную IRIS схему классификации ОПП для собак и кошек, базирующуюся на креатинине крови, выработке мочи и показаниям к ЗПТ (табл.1).
ОПП степень 1. Животное без азотемии, имеющее анамнестические, клинические, лабораторные признаки (биомаркёры: SDMA, глюкозурия, цилиндриурия, протеинурия, воспалительный осадок мочи, микроальбуминурия и т.д.), указывающие на ОПП, и/или животные с клиническими проявлениями олигурии/анурии. Степень 1 включает животных с прогрессирующим (в течение часов или дней) увеличением креатинина в крови на ≥0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л) в пределах неазотемического диапазона в течение 48 часов. Степень 1 также включает животных, у которых снижение продукции мочи отвечает на ведённый объём жидкости. Ответ на введение жидкости — это увеличение продукции мочи >1 мл/кг/ч в течение 6 часов; и/или снижение креатинина в крови до базового уровня в течение 48 часов.
ОПП степень 2. Животные с документированным ОПП, характеризующимся лёгкой азотемией в дополнение к другим анамнестическим, анатомическим и биохимическим характеристикам или выработкой мочи, характерной для ОПП (перечислены выше для Степени 1), и аналогично, включает тех пациентов, выработка мочи которых легко отвечает на введённые объёмы жидкости. Ответ на введение жидкости — это увеличение продукции мочи >1 мл/кг/ч в течение 6 часов; и/или снижение уровня креатинина в крови до базового уровня в течение 48 часов. Стадия 2 также включает животных, у которых концентрация креатинина в крови, по сравнению с базовым уровнем, течение 48 часов остаётся повышенной на ≥ 0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л), что связанно с ранее существующей ХБП (см. Табл. 1).
ОПП степени 3,4 и 5. Животные с документированным ОПП и прогрессирующими повреждением почечной паренхимы и функциональной недостаточностью (уремией). Исходя из текущей выработки мочи, каждая степень подклассифицируется как олигоанурическая (О; олигурия, диурез <1 мл/кг/ч, или анурия — моча не вырабатывается в течение более 6 часов) или не олигурическая (НO; диурез>1 мл/кг/ч), или требующая ЗПТ. Подклассы по выработке мочи основаны на важности взаимосвязи между выработкой мочи и патологическим или функциональным вкладом повреждения почек и его влиянием на клиническую картину, варианты терапии и возможные исходы. Подкласс «требуется ЗПТ» опирается на необходимость коррекции ятрогенных или клинических последствий ОПП, угрожающих жизни, таких как тяжёлая азотемия, гиперкалиемия, нарушение кислотно-основного равновесия, гипергидратация, олигурия/анурия или необходимость элиминации нефротоксинов. Потребность в ЗПТ может возникнуть при любой степени ОПП. Подкласс «требуется ЗПТ» отражает тот же клинический, терапевтический и прогностический смысл, что и выработка мочи, и необходим для отражения тяжести повреждения почек и его влияния на исход.
Подобно тому, как стадии ХБП IRIS способствовало согласованности в распознавании, управлении и прогнозировании исходов ХБП, степени ОПП IRIS являются инструментом для более раннего распознавания ОПП, терапевтической стратификации и оценки исходов ОПП у собак и кошек. Животные со степень ОПП 1 и 2 обычно нуждаются лишь в кратковременной поддерживающей терапии, они могут восстанавливать адекватную функцию почек через 2 — 5 дней, опережая развитие жизнеугрожающей азотемии и электролитных расстройств. Пациентам, имеющие более высокую степень ОПП на момент поступления или пациентам, чья степень прогрессирует во время госпитализации, до начала восстановления почечной функции может потребоваться несколько недель поддерживающего лечения. Животные с тяжёлой почечной недостаточностью — IRIS ОПП степень 4 и 5 — могут умереть в течение 5 — 10 дней, несмотря на соответсвующее поддерживающее лечение, если им не обеспечить ЗПТ на неограниченное время. Данное несоответствие между окном выживаемости с поддерживающей терапией и временем, необходимым для восстановления тяжёлых случаев ОПП, связано с тяжёлыми стадиями ОПП.
Таблица 3, приведённая выше, иллюстрирует концепцию оценки ОПП IRIS и её использование у 5 гипотетических пациентов в течении 5 дней госпитализации.
Пациент 1 иллюстрирует животное, госпитализированное по причине острой анорексии и рвоты. В первый день у пациента отсутствуют признаки дисфункции почек. Однако, на второй день концентрация креатинина в крови увеличилась и, несмотря на то, что она находится в пределах референсных значений, ясно, что у пациента присутствует ОПП 1 степени в течение следующих двух дней. На пятый день степень ОПП у данного пациента была пересмотрена и определена как IRIS ОПП степень 2, что говорит об ухудшении повреждения почек.
Пациент 2 — это 8-летний кот, имеющий в анамнезе конкременты в почках и мочеточниках и ранним диагнозом IRIS ХБП стадия 2. В настоящий момент у кота наблюдается острое заболевание, характеризующееся летаргией и анорексией. При поступлении уровень креатинина у данного пациента был на анамнестическом уровне, но во второй день госпитализации он увеличился на 17,7 мкмоль/л. В третий день уровень креатинина стал выше исходного на 35,4 мкмоль/л (повышение произошло в течение 48 ч), и его состояние классифицировалось как IRIS ОПП степень 3 на фоне существовавшей ранее ХБП. Несмотря на терапию, ОПП ухудшилось, хотя пациент по прежнему имеет степень 3. Последовательное обновление оценки ОПП систематически документирует клиническое течение и тяжесть повреждения почек, что может универсально интерпретироваться присутствующими коллегами или консультантами. На пятый день ОПП у данного пациента переоценивается как IRIS ОПП степень 2, прогнозируя, что терапия начала работать и состояние почек у данного пациента улучшается.
Пациент 3 — 9-летний кот, ранее ничем не болевший, поступивший в госпиталь с жалобами на остро начавшуюся депрессию, летаргию, анорексию, лихорадку. При пальпации брюшной стенки у пациента было обнаружено увеличение и болезненность почек. На основании клинических, лабораторных данных (азотемия и бактериурия) и УЗИ брюшной полости, которое выявило умеренное расширение почечных лоханок, пациенту был поставлен диагноз IRIS ОПП степень 4, вторичное по отношению к пиелонефриту. Кошка начала получать жидкости и антимикробную терапию. Ежедневная переоценка данного пациента выявила прогрессирующее улучшение функции почек на третий-пятый день.
Пациент 4 — 4-летний кокер-спаниель, который поступил в службу неотложной помощи с жалобами на острую депрессию, анорексию и рвоту в течении трёх дней. Из анамнеза известно, что пациент в течение 16 дней ежедневно получал подкожные инъекции амикацина для лечения устойчивой к антибиотикам пиодермы. На основании клинических и лабораторных данных пациенту поставлен диагноз IRIS ОПП степень 3 (О) и назначена стандартная терапия. На второй и третий день его состояние переоценивается и диагноз определяется как IRIS ОПП степень 4, что свидетельствует об прогрессирующем повреждении почек и нечувствительности к стандартной терапии. На четвёртый и пятый день пациент повторно переоценивается, и на пятый день его состояние определяется как IRIS ОПП степень 5 (О, ЗПТ) с предписанием о введении гемодиализа.
Пациент 5 — 3-летний домашний короткошёрстный кот, поступивший с анорексией, депрессией, рвотой и малым выделением мочи в течение четырёх дней. Из анамнеза известно, что 5 дней назад владельцы кота праздновали юбилей, в честь которого им подарили несколько букетов цветов (в том числе, лилий), к которым, по их утверждению, кот не имел доступа. На основании этой информации и результатов лабораторных и визуальных исследований (выявлены аномалии при рентгенографическом и ультразвуковом исследовании), был установлен диагноз ОПП. Состояние пациента было оценено как IRIS ОПП степень 5 (О). На второй день пациенту начали проводить гемодиализ, его состояние было пересмотрено, и в течение следующих четырёх дней госпитализации на основании выработки мочи и концентрации креатинина в крови перед диализом оценивалось как IRIS ОПП степень 5 (О, ЗПТ). После первых пяти дней госпитализации пациент оставался зависимым от диализа и его статус IRIS ОПП степень 5 (О, ЗПТ) сохранялся на протяжении трёх недель. В последствии функция почек восстановилась без осложнений и состояние пациента категоризировалось как IRIS ХБП стадия 1.
Рисунок 2 иллюстрирует использование прогрессивной оценки IRIS ОПП у собаки, получавшей гентамицин на протяжении примерно 15 дней. В течение первых 15 дней на, основании истории введения гентамицина и постепенного снижения удельного веса мочи, у пациента определяли IRIS ОПП степень 1 (НО). Последующие обновления оценки основывались на последовательных изменениях концентрации креатинина в крови и отображали вначале прогрессирующее ухудшение повреждения почек, а затем восстановление почечной функции.
Рисунок 2. Последовательные изменения концентрации креатинина и оценка IRIS ОПП у собаки с гентамицин-индуцированным ОПП. Классификация IRIS эффективно категоризировала ОПП у данного пациента от бессимптомного до недостаточности и последующего восстановления. Заштрихованная область отображает референтный диапазон креатинина в крови. (Информация о пациенте любезно предоставлена доктором Carrie Palm, US Davis).
Как и в человеческой нефрологии, классификация ОПП обладает потенциалом для лучшей дифференциации патофизиологического и терапевтического спектра. Классификация IRIS ОПП, что очень важно, обеспечивает потенциально более чувствительную оценку пациентов, что способствует более раннему распознаванию ОПП. Как и при определении стадии IRIS ХБП, оценка ОПП должна способствовать сравнительной оценке клинического статуса и терапевтических стратегий. Наконец, можно надеятся, что оценка ОПП (в сочетании со стратегиями оценки ОПП) будет способствовать более реалистичному прогнозу результатов у поражённых пациентов. В более долгосрочной перспективе это может обеспечить накопление и анализ прогнозов и результатов лечения ОПП у собак и кошек.
Перевод: Юшковская Ю.М., ВК «Акелла», г. Красноярск