Справочное руководство по терапии МДЖ

1 — Коммуникация

Сбор анамнеза. Общение. Деонтология.

Сложные ситуации.

2 – Неотложные состояния

2.1. Недостаточность кровообращения (шок)

Шок. Виды. Принцип лечения.

Шок — состояние недостаточной гемодинамики, характеризуется выраженным кислородным голоданием клетки и неадекватным внутриклеточным энергообменом.

Клинический осмотр

Нарушение кровообращения

Тахикардия (собаки), брадикардия (кошки)
Снижение наполнения и амплитуды пульсовой волны, дефицит пульса
Изменение уровня сознания
Олигоурия/анурия
Гипотермия
Снижение СНК, бледные ВСО (м.б. гиперемированные при распределительном шоке)

Данные обследования

Артериальная гипотония: — АД сист <90; — АД ср < 60
Лактат — ацидоз (лактат более 2,5 ммоль/л)

Гиповолемический шок

Потеря ОЦК —> снижение преднагрузки.

Тяжелая дегидратация
Кровопотеря

Анамнез:

Объемная травма мягких тканей
Кровотечение ( в том числе ГК, жкт, размозженные мышцы, гипокоагуляция)
Диарея, рвота
Полиурия
Потеря в третье пространство (ожоги, большие поверхности скальпированных ран)

Как распознать?

Обычные признаки шока
Анамнез
Ответ на болюс инфузии: улучшение наполнения пульса, увеличение АД, снижение СНК, изменение цвета ВСО до розового, снижение тахикардии

Обследование:

УЗИ БП
Рентген ГК
ОКА и б/х
ОАМ
Коагуляция

Оценка дефицита ОЦК:

Лечение:

Инфузия:

Восполняем ОЦК
Придерживаемся конечных точек инфузии
Кристаллоиды и коллоиды
Минимальные объемы

Конечные точки: АД

Нормотония:

Если нет опасности дальнейшего кровотечения
Адср >80
Диурез 1-2мл/кг/час
Ясное сознание

Гипотония:

Продолжающееся кровотечение
АД ср >60
Диурез 0,5-1 мл/кг/час
Умеренная депрессия

Кровотечение остановилось:

Супранормальная ИТ
Восполняем 100% ОЦК
Болюсы из расчетного объема по %-1/3 с контролем конечных точек
Чаще всего полные объемы вводить не нужно

Кровотечение продолжается:

Гемостатическая ИТ
Болюсы по 5-10 мл/кг
Оценка конечных точек
80 > АД ср >60
Транексам 10-15 мг/кг

Обструктивный шок

Блок кровотока:

вызывает снижение венозного возврата
Снижение СВ
Гипотония

Ишемия и компрессия органа:

Синдром ишемии-реперфузии
Некроз участка ишемии
Капиллярная утечка

Экстравазацая жидкости в полости или ткани:

Гиповолемия

Причины:

Заворот органов БП:

ОРЗЖ
Заворот брызжейки

Заворот органов ГП:

Заворот доли легкого
Напряженный пневмоторакс

ТЭЛА, ТЭБА

Тампонада сердца (+ кардиогенный шок)

Лечение:

Низкообъемная инфузия.

Коррекция гипотонии:

Допамин 5-20 мкг/кг/мин
Норадреналин 0,1-0,2 мкг/кг/мин
Адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин

Контроль аритмий.

Удаление причины, насколько возможно (хирургическое лечение, удаление компрессии, тромболизис).

Симптоматическое лечение: анальгезия, тромбопрофилактика, кислородотерапия и т.д.).

Удаление причины, если это возможно, должно проводиться максимально быстро.

Длительность процесса (ишемия) ухудшает прогноз.

Синдром ишемии-реперфузии.

Распределительным шок

Шок, связанный с неправильным распределением жидкости в сосудистом русле.

*объем жидкости в русле часто нормальный, но может быть снижен

*снижение тонуса периферических сосудов

Обычные симптомы шока +

Нет ответа на болюс
Есть причина для вазодилятации (инфекция, имунная реакция, очень тяжелая политравма, атония жкт)
Есть признаки имунного ответа (лейкоцитоз/лейкопения/изменение формулы, лихорадка)
Есть признаки ПОН

Причины:

Сепсис
Аддисонов криз
Тяжелый панкреатит
Анафилаксия

Лечение:

Восстановление гемодинамики:

Болюс жидкости (кристаллоид 20-30 мл/кг):

Коллоиды избегаем
Инфузия чаще поддерживающая (+- доп.потери)

Вазопрессорная поддержка:

Допамин 5-15 мкг\кг\мин ИПС
Норадреналин 0,1-2 мкг\кг\мин ИПС
Адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин ИПС

Мониторинг:

ЧСС 90-160 уд\мин
АД ср > 60 — 80
СНК 1-2″
Диурез >0,5 мл\кг\час
SaO2 >85%

Опасаемся ПОН:

ОПН
Острая печеночная недостаточность
Атония жкт
Нарушение мозгового кровообращения
Острая сердечная и сосудистая недостаточность
Коагулопатия
Острый панкреатит, панкреонекроз

Анафилаксия

Анафилаксия — острый синдром полиорганной недостаточности в результате иммуногенного высвобождения воспалительных медиаторов из базофилов и тучных клеток.

Обычно развивается резко, но может проявится и через 72 часа.
35% ОЦК может быть потеряно в отек за 10 минут тяжелой анафилактической реакции.

Лечение:

Адреналин (эпинефрин):

блокирует высвобождение медиаторов воспаления (путем действия на В-адренорецепторы)
10 мкг/кг в/м глубоко, можно повторять каждые 5 мин при необходимости
болюс 2,5-5 мкг/кг в/в, далее ИПС 0,05 мкг/кг/мин

Сильная гипотензия в результате вазодилятации и потери жидкости.

Объемная инфузионная терапия кристаллоидов.

При стойкой гипотензии можно использовать допамин.

Преднизолон:

Глюкокортикоиды блокируют каскад арахидоновой кислоты — уменьшают серьезность последствий анафилаксии, но не предотвращают ее.
Положительные эффекты проявляются только через 4-6 часов
Только ВМЕСТЕ, а не ВМЕСТО адреналина
Гормоны сами по себе могут вызывать серьезные аллергические реакции, не стоит забывать об этом

Кардиогенный шок

Причины:

Нарушение способности желудочков выталкивать объем крови во время систолы:

ДКМП
Левосторонняя ЗСН (ЭКМК, разрыв хорды, разрыв ЛП)
Субаортальный стеноз
Обструктивная ГКМП
Миокардит

Нарушение способности желудочков наполняться кровью во время диастолы:

ГКМП
РКМП
Тахиаритмии
Тампонада *

Гемодинамически значимая аритмия:

Тахикардия более 200-240
Брадикардия менее 30-40

Артериальная гипотония: АД сист <90, АД ср < 60

Симптомы:

Стандартные для шока +

Аритмии при пальпации пульса
Крепитация/хрипы в легких
Шумы в сердце
Асцит
Тахипноэ
Наполнение яремных вен

Анамнез и диф. диагностика:

Лечение:

Общее правило — минимизация манипуляций и стресса.

Стресс фактор:

Дексмедетомидин Змкг/кг пер ос (не приоритет)
Габапентин 100-150мг/кошку, 20-50мг/кг собаки
Тразадон 5 мг/кг

Кислородотерапия.

Оценка причины кардиогенного шока.

Кардиогенный отек легких:

Диуретическая терапия: Фуросемид 4 мг/кг, затем 2-4 мг/кг каждые 1- 2ч или 0.5-2 мг/кг/ч ИПС.

Тромбопрофилактика: Клопидогрель 19мг/кошку х24часа.

Гипотензия:

Добутамин 5 -15 мкг/кг/мин ИПС
Пимобендан 0,3 мг/кг х8-12часов п/о (кошки??) — кошкам с ГКМП обструктивная форма — нельзя!

ИВЛ при выраженной ОДН или усталости мускулатуры.

Мониторинг:

Основной — ЧДД
Артериальное давление
Аускультация

Гемодинамически значимые аритмии:

Мерцательная аритмия тахи форма >180:

Дилтиазем Змг/кг х12часов

Желудочковая экстрасистолия:

Лидокаин 2мг/кг, далее ИПС 70-100мкг/кг/мин
Амиодарон 10-15мг/кг х12 часов

Желудочковая тахикардия > 240:

Соталол 2мг/кг
Лидокаин 2мг/кг, далее ИПС 70-100мкг/кг/мин
Амиодарон 10-15мг/кг х12 часов

Итого

2.2. Острая дыхательная недостаточность

Гипоксемия — низкое содержание кислорода.

Гиповентиляция — высокое содержание углекислого газа.

Симптомы:

Дыхание открытым ртом, вытягивание головы и шеи, учащенное.
Цианоз (отсутствие не исключает ДН!).
Положение ортопноэ.
Активное участие в дыхании мышц живота, растягивание уголков губ, раздувание ноздрей.
Двигательное возбуждение, вокализация (кошки).
Поверхностное, редкое, асинхронное дыхание.

Похожи на ОДН:

Боль
Стресс, нервное возбуждение
Повышенная температура
Артериальная гипертензия
Недостаточность кровообращения
Анемия
Метаболический ацидоз
Быстрое увеличение объема живота
Обратное чихание

Основные причины ОДН:

Поражение ВДП
Поражение НДП
Поражение паренхимы легких
Поражение грудной клетки/плевральной полости
Нейро-мышечные нарушения

Как при смотре заподозрить тип ДН (по типу можно предположить причину)?

Тип дыхания
Аускультация
Данные анамнеза, сопутствующие патологии

Верхние дыхательные пути:

Инспираторная одышка +звук (стридор)!

Как заподозрить, что проблема здесь?

Предрасположенные породы (БЦС — бульдоги, мопсы, иногда шпицы, коллапс трахеи у той-пород, паралич гортани у пожилых собак.
Стертор, стридор, инспираторная одышка.

Причины для ДН:

Брахицефалический синдром
Новообразования ВДП
Воспаление ВДП
Инородное тело ВДП
Паралич гортани
Травма
Коллапс трахеи

Что делать?

Седация/индукция (в зависимости от тяжести симптомов) — Пропофол/золетил, готовность, точно апноэ
Кислород по трубке (с оттоком!), ИВЛ, СРАР шлем
Диагностика: ларингоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия, рентгенография.
Лечение: длительная интубация, спвс, антибиотики, седация, хирургическое лечение (БЦС/ стентирование)

Нижние дыхательные пути:

Экспираторная одышка!

Как заподозрить?

Кашель в анамнезе (особенно, кошки)
Экспираторная одышка
При аускультации жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы
Подкожная эмфизема (травма трахеи)

Причины для ДН:

Астма кошек
Бронхит
Коллапс\гипоплазия трахеи
Новообразование НДП
Инородное тело НДП
Травма трахеи
Трахеобронхомаляция

Что делать?

Седация/индукция (в зависимости от тяжести симптомов) — Габапентин, ацепромазин, тразадон, дексмедетомидин
Кислородный бокс, назальные канюли и/или зонд
Диагностика: рентген, ОКА, БАЛ
Лечение в зависимости от нозологии: антибиотики, СПВС

Легкие:

Смешанная одышка!

Как заподозрить?

Смешанная одышка
Хрипы/Крепитация при аускультации
Анамнез (история кашля, возможность аспирации)
Заподозрить кардиогенный отек: наличие шумов, нарушений ритма, предрасположенная порода, биомаркеры

Причины для ДН:

Отек легких (кардиогенный/ некардиогенный)
Новообразования легких
Пневмония
Контузия легких ТЭЛА
ОРДС
Легочное кровотечение, не связанное с травмой

Что делать?

Седация/индукция (в зависимости от тяжести симптомов) — Габапентин, ацепромазин, тразадон, дексмедетомидин
Кислородный бокс, назальные канюли и/или зонд
Диагностика: рентген, ЭХО, кардиомаркеры (NTproBNP), ОКА, БАЛ
Лечение: зависит от причины (диуретики при КОЛ, антибиотики при бактериальной пневмонии)

Плевральная полость:

Инспираторная одышка, асинхронное дыхание!

Как заподозрить?

Не глубокое, асинхронное дыхание (на вдохе втягивание живота), дыхание с усилием
Приглушены дыхательные шумы при аускультации
Животное не хочет лечь
Тихая инспираторная

Причины для ДН:

Гидроторакс (пиоторакс/ хилоторакс/выпот из-за н/о/гемоторакс/заворот доли легкого), у кошек — ХСН, ИПК, у собак правосторонняя ХСН (редко))
Пневмоторакс (травматический/ спонтанный (на фоне хрон.заболеваний легких)
Диафрагмальная грыжа
Новообразование плевр. полости

Что делать?

Седация/индукция (в зависимости от тяжести симптомов) — Габапентин, ацепромазин, тразадон, дексмедетомидин
Кислородный бокс, назальные канюли и/или зонд
Диагностика: рентген, торакоцентез, анализ жидкости, ЭХО, кардиомаркеры (NTproBNР), ОКА, б/х
Лечение: торакоцентез, далее — от причины

Поражение нервной системы, мышц, нервно-мышечной проводимости:

Как заподозрить:

Не эффективное, поверхностное, не регулярное дыхание при поражении ЦНС
Нарушение сознания
Не адекватное, слабое дыхания без нормальной экскурсии грудной клетки, дыхание в основном за счет диафрагмы, общая выраженная слабость — при поражении мышц
Анамнез, сопутствующие патологии

Причины ДН:

Тяжелые поражения ЦНС, приводящие к нарушению центральной регуляции дыхания (ЧМТ, новообразование ГМ, отек мозга)
Угнетающее действие на ЦНС седативных препаратов, анестетиков
Слабость мышц из-за метаболических расстройств: тяжелая гипокалиемия, гипокальциемия, гипогликемия
Миастения, полинейропатия, полимиопатия
Усталость дыхательной мускулатуры

Общий подход к стабилизации:

Не выполнять манипуляции при нестабильном дыхании!

Кислород
Седация
Интубация, ИВЛ

Способы дать кислород (нужен увлажненный 02!):

Поток: трубка с кислородом на расстоянии около 2 см от носа. 2-3 л/мин=FiO2 25-40%
Маска: 2-5 л/мин=FiO2 до 50%
«Капюшон» (можно сделать из пластикового воротника): 1 л/мин=30-40% FiO2
Бокс/палатка: 5 л/мин= 30-40% FiO2. Могут перегреваться
Кислородная камера: до 100% FiO2 + увлажнение и удаление СО2
Назальные канюли (сравнимы с потоком по эффективности)
Назальный катетер 50-150 мл/кг/мин = FiO2 30-70%
Трахеальный катетер: 50 мл/кг/мин = 40- 60% FiO2

Седация:

Ацепромазин 0,02-0,05мг/кг пер ос или в/м — Осторожно пациентам с ХСН или гипотонией
Габапентин 50-80 мг/кг пер ос — Может быть излишняя седация
Тразадон 5мг/кг пер ос — Лучше в период транспортировки
Дексмедетомидин Змкг/кг пер ос или в/м — В том числе контроль шумовых фобий
Метедомидин 3-5мкг/кг пер ос или в/м

Обеспечение проходимости дыхательных путей:

Интубация: в большинстве случаев предпочтительнее, т.к. быстрее и менее травматична.

Трахеостомия: при невозможности быстрой интубации (сильный отек голосовой щели, невозможность провести тубус); сопряжена с различными осложненями (до 86% пациентов), особенно у бульдогов.

Окончательная диагностика:

Рентген
УЗИ грудной клетки
Торакоцентез
КТ грудной клетки
БАЛ
Бронхоскопия
Биопсия

Торакоцентез:

Превентивно готовы к СЛР
Превентивно готовы к интубации (не рутинно)
Золетил 0,5 — 2 мг/кг в/м или в/в
Кислородотерапия

Охлаждение:

Хорошо смочить шерсть
Можно использовать вентилятор
При необходимости — сбрить шерсть
Лёд?
Спирт?
Мокрые полотенца — НЕТ!
Жаропонижающие препараты — НЕТ!
Прекратить охлаждение, когда температура достигла 39,5, при быстром снижении температуры высушить шерсть, накрыть одеялом
Частый контроль температуры

2.3. Триаж

Триаж

2.4. Сердечно-легочная реанимация

Реанимация

2.5 — Неотложная неврология

Невроосмотр