Рекомендации по лечению ХБП у собак (IRIS 2019)

Стадия 1

1. Отмените все потенциально нефротоксичные препараты, если это возможно.
2. Выявите и скорректируйте все пре-ренальные и пост-ренальные нарушения.
3. Исключите любые излечимые состояния, например, пиелонефрит или нефролитиаз, с помощью рентгенографического и/или ультрасонографического исследования.
4. Измерьте кровяное давление и соотношение белок/креатинин в моче (UP/C).

Управление дегидратацией:

У данной группы пациентов может быть снижена способность концентрировать мочу, следовательно необходимо обеспечить:

• Свежую питьевую воду в свободном доступе
• Если у пациента по какой-либо причине происходит потеря жидкости, скорректируйте клиническую дегидратацию с помощью в/в или п/к введения изотонических полиионных замещающих растворов (например, лактата Рингера). Терапия должна начаться незамедлительно и проводить по мере необходимости.

Системная гипертензия:

Неизвестны показания давления крови, превышение которых вызывает прогрессирующее повреждение почек. Нашей целью является снижение систолического давления <160 мм рт. ст. и минимизировать риски повреждения вне-почечных органов-мишеней (ЦНС, сетчатки, проблемы/ повреждения сердца). При отсутствии признаков подобных повреждений лечение необходимо начать в случае, если систолическое давление устойчиво превышает 160 мм рт. ст.(увеличивая риск развития повреждения органов-мишеней). Об «устойчивости» повышенного систолического давления крови следует судить по результатам многократных измерений, выполненных в следующих временных промежутках:

• Гипертензия (умеренный риск будущего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови, измеряемое на протяжении 1 — 2 недель, удерживается в пределах 160 — 179 мм рт. ст.
• Тяжёлая гипертензия (высокий риск будущего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови, измеряемое на протяжении 1 — 2 недель, выше 180 мм рт. ст.

Если имеются признаки повреждения органов-мишеней, лечение необходимо начать без подтверждения устойчивости повышенного систолического давления крови. Снижения кровяного давления является долгосрочной целью лечение пациента с ХБП, суть лечения заключается в постепенном и устойчивом снижении, необходимо избегать любого внезапного и тяжёлого снижения давления крови, приводящего к гипотензии.

Известно, что некоторые породы собак (например, борзые) могут иметь изначально более высокое кровяное давление (см. Приложение 1), что может влиять на интерпретацию результатов измерений.

Логический пошаговый подход к лечению гипертензии:

1. Снижение содержания натрия (Na) в пище — нет никаких доказательств того, что снижение натрия в пище приводит к снижению давления крови.
   Если предпринята попытка ограничить содержание натрия в диете, это необходимо делать постепенно и сочетать с фармакологической терапией.
2. Лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ, такой как беназеприл) в стандартных дозах.
3. Удвоить дозу иАПФ (у некоторых собак увеличение дозы может улучшить антигипертензивный эффект).
4. Комбинация иАПФ и блокатора кальциевых каналов (БКК, такого как амлодипин), особенно, при тяжёлой гипертензии.
5. Если требуется дополнительное лечение, комбинируйте иАПФ и БКК с блокатором рецепторов ангиотензина (БРА, таким как телмисартан) и/ или гидралазином.

Примечание: Соблюдайте осторожность и не вводите БКК/ингибиторы РААС нестабильным обезвоженным собакам, так как введение этих препаратов до достижения адекватного гидратационного статуса может значительно снижать скорость клубочковой фильтрации. Анализ соотношения риски/польза должен быть индивидуальным для каждой собаки, необходим тщательный мониторинг для выявления любого ухудшения функции почек.

Мониторинг ответа на антигипертензивное лечение:

Собакам, страдающим гипертензией, обычно требуется пожизненная терапия, в ходе которой может потребоваться коррекция лечения. Важное значение имеет серийный мониторинг, который после стабилизации состояния необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.
Систолическое давление крови <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотензию, которую необходимо избегать.
Концентрация креатинина в крови — снижение давления крови может приводить к небольшому и постоянному увеличению концентрации креатинина (менее, чем на 45 мкмоль/л или 0,5 мг/дл) или концентрации SDMA (менее, чем на 2 мкг/дл), но при заметном увеличении предполагается неблагоприятный эффект от препарата. Прогрессирующее увеличение концентрации креатинина и SDMA указывает на прогрессирующее повреждение/заболевание почек.

Протеинурия:

Собаки с 1 стадией, имеющие UP/C>0,5, должны быть исследованы на наличие патологических процессов, приводящих к протеинурии (см. ниже п. 1 и 2), к ним должны применяться анти-протеинурические меры (см. ниже п.3, 4, 5 и 6). Собаки с пограничной протеинурией (0,2 — 0,5) требуют тщательного мониторинга (см. ниже п. 1 и 6).

1. Выявляйте любые сопутствующие болезнетворные процессы, которые поддаются лечению/коррекции.
2. Рассмотрите биопсию почки как способ выявления основного заболевания (см. Приложение 2 и/или проконсультируйтесь с экспертами в случаях неуверенности в показаниях для биопсии почки).
3. Введение иАПФ и соблюдение клинической почечной диеты.
4. Если протеинурию не удаётся взять под контроль, комбинируйте иАПФ и диету с БРА.
5. Если сывороточный альбумин <20 г/л (2,0 г/дл), назначьте низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (1 — 5 мг/кг один раз в день) или клопидогрел (1,1 — 3 мг/кг каждые 24 часа).

Контроль ответа на лечение/прогрессирования заболевания:

1. стабильная концентрация креатинина в крови и снижение UP/C = хороший ответ
2. последовательное увеличение креатинина в крови и/или увеличение UP/C = болезнь прогрессирует Обычно терапия продолжается на протяжении всей жизни пациента, если только основное заболевание не будет устранено. В этом случае можно рассмотреть вопрос о снижении дозы препаратов под контролем UP/C.

Примечание: иАПФ и БРА противопоказаны любой собаке, имеющей клинические признаки дегидратации и/или гиповолемии. Перед назначением этих препаратов необходимо скорректировать дегидратацию, в противном случае скорость клубочковой фильтрации может резко упасть.
Анализ соотношения риски/польза должен быть индивидуальным для каждой собаки, необходим тщательный мониторинг для выявления любого ухудшения функции почек. Более подробные рекомендации по диагностике и лечению гломерулярных заболеваний у собак можно найти в IRIS Consensus Statements published in Journal of Veterinary Internal Medicine (дополнение к тому 27).

Стадия 2

Все вышеперечисленные рекомендации для стадии 1 (для удобства приведены здесь снова) плюс дополнительные меры.

1. Отмените все потенциально нефротоксичные препараты, если это возможно.
2. Выявите и скорректируйте все пре-ренальные и пост-ренальные нарушения.
3. Исключите любые излечимые состояния, например, пиелонефрит или нефролитиаз, с помощью рентгенографического и/или ультрасонографического исследования.
4. Измерьте кровяное давление и соотношение белок/креатинин в моче (UP/C).
5. Рассмотрите возможность назначения почечной диетотерапии: на этой стадии, пока у пациента не развилась анорексия, переход на почечную диету может происходить значительно легче.

Управление дегидратацией:

У данной группы пациентов зачастую снижена способность концентрировать мочу, поэтому необходимо обеспечить:

• Свежую питьевую воду в свободном доступе.
• Если у пациента по какой-либо причине происходит потеря жидкости, скорректируйте клиническую дегидратацию с помощью в/в или п/к введения изотонических полиионных замещающих растворов (например, лактата Рингера). Терапия должна начаться незамедлительно и проводить по мере необходимости.

Системная гипертензия:

Неизвестны показания давления крови, превышение которых вызывает прогрессирующее повреждение почек. Нашей целью является снижение систолического давления <160 мм рт. ст. и минимизировать риски повреждения вне-почечных органов-мишеней (ЦНС, сетчатки, проблемы/ повреждения сердца). При отсутствии признаков подобных повреждений лечение необходимо начать в случае, если систолическое давление устойчиво превышает 160 мм рт. ст.(увеличивая риск развития повреждения органов-мишеней). Об «устойчивости» повышенного систолического давления крови следует судить по результатам многократных измерений, выполненных в следующих временных промежутках:

• Гипертензия (умеренный риск будущего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, удерживается в пределах 160 — 179 мм рт. ст.
• Тяжёлая гипертензия (высоких риск будущего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, выше 180 мм рт. ст.

Если имеются признаки повреждения органов-мишеней, лечение необходимо назначить без подтверждения устойчивости повышенного систолического давления крови. Снижения кровяного давления является долгосрочной целью лечение пациента с ХБП, суть лечения заключается в постепенном и устойчивом снижении, необходимо избегать любого внезапного и тяжёлого снижения давления крови, приводящего к гипотензии.

Известно, что некоторые породы собак (например, борзые) могут иметь изначально более высокое кровяное давление (см. Приложение 1), что может влиять на интерпретацию результатов измерений.

Логический пошаговый подход к лечению гипертензии:

1. Снижение содержания натрия (Na) в пище — нет никаких доказательств того, что снижение натрия в пище приводит к снижению давления крови. Если предпринята попытка ограничить содержание натрия в диете, это необходимо делать постепенно и сочетать с фармакологической терапией.
2. Лечение ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (иАПФ, такой как беназеприл) в стандартных дозах.
3. Удвоить дозу иАПФ (у некоторых собак увеличение дозу может улучшить антигипертензивный эффект).
4. Комбинация иАПФ и блокатора кальциевых каналов (БКК, такой как амлодипин), особенно, при тяжёлой гипертонии.
5. Если требуется дополнительное лечение, комбинируйте иАПФ и БКК с блокатором рецепторов ангиотензина (БРА, таким как телмисартан) и/ или гидралазином.

Примечание: Соблюдайте осторожность и не вводите БКК/ингибиторы РААС нестабильным обезвоженным собакам, так как введение этих препаратов до достижения адекватного гидратационного статуса может значительно снижать скорость клубочковой фильтрации. Анализ соотношения риски/польза должен быть индивидуальным для каждой собаки, необходим тщательный мониторинг для выявления любого ухудшения функции почек.

Мониторинг ответа на антигипертензивное лечение:

Собакам, страдающим гипертензией, обычно требуется пожизненная терапия, в ходе которой может потребоваться коррекция лечения. Важное значение имеет серийный мониторинг, который после стабилизации состояния необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.
Систолическое давление крови <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотензию, которую необходимо избегать.

Концентрация креатинина в крови — снижение давления крови может приводить к небольшому и постоянному увеличению концентрации креатинина (менее, чем на 45 мкмоль/л или 0,5 мг/дл) или концентрации SDMA (менее, чем на 2 мкг/дл), но при заметном увеличении предполагается неблагоприятный эффект от препарата. Прогрессирующее увеличение концентрации креатинина и SDMA указывает на прогрессирующее повреждение/заболевание почек.

Протеинурия:

Собаки со 2 стадией, имеющие UP/C>0,5, должны быть исследованы на наличие патологических процессов, приводящих к протеинурии (см. ниже п. 1 и 2), к ним должны применяться анти-протеинурические меры (см. ниже п.3, 4, 5 и 6). Собаки с пограничной протеинурией (0,2 — 0,5) требуют тщательного мониторинга (см. ниже п. 1 и 6).

1. Выявляйте любые сопутствующие болезнетворные процессы, которые поддаются лечению/коррекции.
2. Рассмотрите биопсию почки как способ выявления основного заболевания (см. Приложение 2 и/или проконсультируйтесь с экспертами в случаях неуверенности в показаниях для биопсии почки).
3. Введение иАПФ и соблюдение клинической почечной диеты.
4. Если протеинурию не удаётся взять под контроль, комбинируйте иАПФ и диету с БРА.
5. Если сывороточный альбумин <20 г/л (2,0 г/дл), назначьте низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (1 — 5 мг/кг один раз в день) или клопидогрел (1,1 — 3 мг/кг каждые 24 часа).
6. Контроль ответа на лечение/прогрессирования заболевания:
   1. стабильная концентрация креатинина в крови и снижение UP/C = хороший ответ
   2. последовательное увеличение креатинина в крови и/или увеличение UP/C = болезнь прогрессирует

Обычно терапия продолжается на протяжении всей жизни пациента, если только основное заболевание не будет устранено. В этом случае можно рассмотреть вопрос о снижении дозы препаратов под контролем UP/C.

Примечание: иАПФ и БРА противопоказаны любой собаке, имеющей клинические признаки дегидратации и/или гиповолемии. Перед назначением этих препаратов необходимо скорректировать дегидратацию, в противном случае скорость клубочковой фильтрации может резко упасть.
Анализ соотношения риски/польза должен быть индивидуальным для каждой собаки, необходим тщательный мониторинг для выявления любого ухудшения функции почек. Более подробные рекомендации по диагностике и лечению гломерулярных заболеваний у собак можно найти в IRIS Consensus Statements published in Journal of Veterinary Internal Medicine (дополнение к тому 27).

Снижение потребления фосфатов:

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что для пациентов с ХБП полезно постоянное снижение потребления фосфатов для поддержания концентрации фосфора в плазме на уровне ниже 1,5 ммоль/л (но не менее 0,9 ммоль/л; <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл). В попытке этого достичь можно последовательно применять следующие меры:

1. Ограничение содержание фосфатов в корме (клиническая почечная диетотерапия).
2. Если после начала диетотерапии концентрация фосфатов в плазме сохраняется на уровне выше 1,5 ммоль/л (4,6 мг/дл), назначьте кишечные фосфат-биндеры (такие как гидрооксид алюминия, карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), начиная с 30 — 60 мг/кг/день, разделив общую дозу на каждый приём пищи и задавая, смешав с кормом. Требуемая доза будет варьировать в зависимости от количества потребляемого с кормом фосфора и от стадии заболевания почек. Лечение фосфатбиндерами должно быть эффективным, максимальная доза, возможная для данного пациента, ограничена признаками токсичности. Необходим мониторинг сывороточных концентрация кальция и фосфата в течение 4 — 6 недель до стабилизации, затем каждые 12 недель. При использовании алюминийсодержащего биндера микроцитоз и/или генерализованная мышечная слабость и неврологические симптомы могут говорить о токсичности алюминия. В этом случае необходимо перевести пациента на другую форму фосфат-биндера. Необходимо избегать гиперкальциемии. В некоторых случаях может понадобиться комбинация кальциевых и алюминиевых фосфат-биндеров.

При несоответствии уровня креатинина и SDMA:

Если у собаки с уровнем креатинина 1,4 — 2,8 мг/дл (125 — 250 мкмоль/л — стадия 2 IRIS ХБП на основании креатинина) уровень SDMA в сыворотке или плазме устойчиво >35 мкг/дл , пересмотрите стадию и ведите эту собаку как пациента на стадии 3.

Стадия 3

Диапазон симптомов, демонстрируемых собаками на стадии 3, очень обширный: от отсутствия клинических признаков до очень выраженных внепочечных клинических симптомов. Основные методы лечения, направленные на замедление ХБП, упомянутые в этом руководстве для стадии 1 и 2, применяются также и для пациентов на стадии 3. Эти методы могут быть единственным лечением, необходимым для собак с отсутствующими или умеренными внепочечными симптомами. Однако, чем больше внепочечных симптомов наблюдается у пациента, тем важнее становятся методы лечения, направленные на улучшение качества жизни собаки. Эти симптомы включают в себя дегидратацию, тошноту и рвоту, анемию и ацидоз. Лечение включает в себя все этапы, перечисленные для стадии 1 и 2 (приведены здесь снова для удобства), плюс дополнительные мероприятия.

1. Отмените все потенциально нефротоксичные препараты, если это возможно.
2. Выявите и скорректируйте все пре-ренальные и пост-ренальные нарушения.
3. Исключите любые излечимые состояния, например, пиелонефрит (любая инфекция мочевыделительной системы должна рассматриваться как потенциальный пиелонефрит и лечиться соответствующим образом) или нефролитиаз, с помощью рентгенографического и/или ультрасонографического исследования.
4. Измерьте кровяное давление и соотношение белок/креатинин в моче (UP/C).
5. Кормите пациента почечной диетой.

Управление дегидратацией:

У данной группы пациентов снижена способность концентрировать мочу, поэтому:

• Необходима коррекция клинической дегидратации/гиповолемии с помощью изотонических полиионных замещающих жидкостей (например, лактат Рингера), вводимых по мере необходимости в/в или п/ к.
• Свежая питьевая вода должна быть в свободном доступе.
• Кроме того, для поддержания гидратации этим пациентам может потребоваться регулярное введение поддерживающих жидкостей (см. ниже)

Системная гипертензия:

Неизвестны показания давления крови, превышение которых вызывает прогрессирующее повреждение почек. Нашей целью является снижение систолического давления <160 мм рт. ст. и минимизировать риски повреждения вне-почечных органов-мишеней (ЦНС, сетчатки, проблемы/ повреждения сердца). При отсутствии признаков подобных повреждений лечение необходимо начать в случае, если систолическое давление устойчиво превышает 160 мм рт. ст.(увеличивая риск развития повреждения органов-мишеней). Об «устойчивости» повышенного систолического давления крови следует судить по результатам многократных измерений, выполненных в следующих временных промежутках:

•Гипертензия (умеренный риск будущего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, удерживается в пределах 160 — 179 мм рт. ст.

•Тяжёлая гипертензия (высоких риск будущего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, выше 180 мм рт. ст.

Если имеются признаки повреждения органов-мишеней, лечение необходимо назначить без подтверждения устойчивости повышенного систолического давления крови. Снижения кровяного давления является долгосрочной целью лечение пациента с ХБП, суть лечения заключается в постепенном и устойчивом снижении, необходимо избегать любого внезапного и тяжёлого снижения давления крови, приводящего к гипотензии.

Известно, что некоторые породы собак (например, борзые) могут иметь изначально более высокое кровяное давление (см. Приложение 1), что может влиять на интерпретацию результатов измерений.

Логический пошаговый подход к лечению гипертензии:

6. Снижение содержания натрия (Na) в пище — нет никаких доказательств того, что снижение натрия в пище приводит к снижению давления крови. Если предпринята попытка ограничить содержание натрия в диете, это необходимо делать постепенно и сочетать с фармакологической терапией.

7. Лечение ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (иАПФ, такой как беназеприл) в стандартных дозах.

8. Удвоить дозу иАПФ (у некоторых собак увеличение дозу может улучшить антигипертензивный эффект).

9. Комбинация иАПФ и блокатора кальциевых каналов (БКК, такой как амлодипин), особенно, при тяжёлой гипертонии.

10.Если требуется дополнительное лечение, комбинируйте иАПФ и БКК с блокатором рецепторов ангиотензина (БРА, таким как телмисартан) и/ или гидралазином.

Примечание: Соблюдайте осторожность и не вводите БКК/ингибиторы РААС нестабильным обезвоженным собакам, так как введение этих препаратов до достижения адекватного гидратационного статуса может значительно снижать скорость клубочковой фильтрации. Анализ соотношения риски/польза должен быть индивидуальным для каждой собаки, необходим тщательный мониторинг для выявления любого ухудшения функции почек. Риски на стадии 3 и 4 выше.

Мониторинг ответа на антигипертензивное лечение:

Собакам, страдающим гипертензией, обычно требуется пожизненная терапия, в ходе которой может потребоваться коррекция лечения. Важное значение имеет серийный мониторинг, который после стабилизации состояния необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.
Систолическое давление крови <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотензию, которую необходимо избегать.

Концентрация креатинина в крови — снижение давления крови может приводить к небольшому и постоянному увеличению концентрации креатинина (менее, чем на 45 мкмоль/л или 0,5 мг/дл) или концентрации SDMA (менее, чем на 2 мкг/дл), но при заметном увеличении предполагается неблагоприятный эффект от препарата. Прогрессирующее увеличение концентрации креатинина и SDMA указывает на прогрессирующее повреждение/заболевание почек.

Протеинурия:

Собаки с 3 стадией, имеющие UP/C>0,5, должны быть исследованы на наличие патологических процессов, приводящих к протеинурии (см. ниже п. 1 и 2), к ним должны применяться анти-протеинурические меры (см. ниже п.3, 4, 5 и 6). Собаки с пограничной протеинурией (0,2 — 0,5) требуют тщательного мониторинга (см. ниже п. 1 и 6).

1. Выявляйте любые сопутствующие болезнетворные процессы, которые поддаются лечению/коррекции.
2. Рассмотрите биопсию почки как способ выявления основного заболевания (см. Приложение 2 и/или проконсультируйтесь с экспертами в случаях неуверенности в показаниях для биопсии почки).
3. Введение иАПФ и соблюдение клинической почечной диеты.
4. Если протеинурию не удаётся взять под контроль, комбинируйте иАПФ и диету с БРА.
5. Если сывороточный альбумин <20 г/л (2,0 г/дл), назначьте низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (1 — 5 мг/кг один раз в день) или клопидогрел (1,1 — 3 мг/кг каждые 24 часа).
6. Контроль ответа на лечение/прогрессирования заболевания:
   1. стабильная концентрация креатинина в крови и снижение UP/C = хороший ответ
   2. последовательное увеличение креатинина в крови и/или увеличение UP/C = болезнь прогрессирует

Обычно терапия продолжается на протяжении всей жизни пациента, если только основное заболевание не будет устранено. В этом случае можно рассмотреть вопрос о снижении дозы препаратов под контролем UP/C.
Примечание: иАПФ и БРА противопоказаны любой собаке, имеющей клинические признаки дегидратации и/или гиповолемии. Перед назначением этих препаратов необходимо скорректировать дегидратацию, в противном случае скорость клубочковой фильтрации может резко упасть.
Анализ соотношения риски/польза должен быть индивидуальным для каждой собаки, необходим тщательный мониторинг для выявления любого ухудшения функции почек. Риски на 3 и 4 стадиях ХБП выше. Более подробные рекомендации по диагностике и лечению гломерулярных заболеваний у собак можно найти в IRIS Consensus Statements published in Journal of Veterinary Internal Medicine (дополнение к тому 27).

Снижение потребления фосфатов:

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что для пациентов с ХБП полезно постоянное снижение потребления фосфатов для поддержания концентрации фосфора в плазме на уровне ниже 1,5 ммоль/л (но не менее 0,9 ммоль/л; <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл). Более реалистичной целью для собак на стадии 3 — концентрация фосфатов на уровне <1,6 ммоль/л (5 мг/ дл). В попытке этого достичь можно последовательно применять следующие меры:

1. Ограничение содержание фосфатов в корме (клиническая почечная диетотерапия).
2. Если после начала диетотерапии концентрация фосфатов в плазме сохраняется на уровне выше 1,6 ммоль/л (5 мг/дл), назначьте кишечные фосфат-биндеры (такие как гидрооксид алюминия, карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), начиная с 30 — 60 мг/кг/день, разделив общую дозу на каждый приём пищи и задавая, смешав с кормом. Требуемая доза будет варьировать в зависимости от количества потребляемого с кормом фосфора и от стадии заболевания почек. Лечение фосфатбиндерами должно быть эффективным, максимальная доза, возможная для данного пациента, ограничена признаками токсичности. Необходим мониторинг сывороточных концентрация кальция и фосфата в течение 4 — 6 недель до стабилизации, затем каждые 12 недель. При использовании алюминийсодержащего биндера микроцитоз и/или генерализованная мышечная слабость и неврологические симптомы могут говорить о токсичности алюминия. В этом случае необходимо перевести пациента на другую форму фосфат-биндера. Необходимо избегать гиперкальциемии. В некоторых случаях может понадобиться комбинация кальциевых и алюминиевых фосфат-биндеров.
3. Имеющиеся данные говорят о том, что разумное применение кальцитриола (1,5 — 3,5 нг/кг) с контролем фосфатов и мониторингом ионизированного кальция и ПГТ (паратиреоидного гормона) увеличивает выживаемость собак с 3 стадией ХБП.

При несоответствии уровня креатинина и SDMA:

Если у собаки с уровнем креатинина 1,4 — 2,8 мг/дл (125 — 250 мкмоль/л — стадия 2 IRIS ХБП на основании креатинина) уровень SDMA в сыворотке или плазме устойчиво >35 мкг/дл , пересмотрите стадию и ведите эту собаку как пациента на стадии 3.

Дополнительные рекомендации для пациента на стадии 3, направленные на улучшение качества жизни

1. Метаболический ацидоз
2. Если у пациента присутствует метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий СО <18 ммоль/л), как только состояние пациента стабилизируется и он перейдёт на диету выбора, добавьте пероральный бикарбонат натрия (или цитрат калия, если присутствует гипокалиемия) для поддержания бикарбоната крови/общего СО в диапазоне 18 — 24 ммоль/л.
3. Рассмотрите лечение анемии, если она влияет на качество жизни пациента: обычно это происходит, когда PCV <0.20 л/л (20%). Наиболее эффективным лечением является человеческий рекомбинантный эритропоэтин, но он не одобрен для ветеринарного применения: предпочтителен дарбопоэтин, поскольку он менее антигенный, чем эпоэтин альфа. Анаболический стероиды не имеют доказанной пользы и могут быть вредными.
4. Лечите рвоту и подозрение на тошноту с помощью противорвотных средств, таких как маропитант или ондансетрон. У собак с подозрением на желудочное кровотечение (мелена, дефицит железа) или эзофагит, вызванный рвотой, рассмотрите периодическое введение омепразола.
5. При необходимости обеспечьте поддерживающую жидкостную терапию для поддержания гидратации (см. Сноску).
6. У пациентов на 3 стадии ХБП лекарства, выводящиеся через почки, следует использовать с осторожностью. Во избежание накопления препарата может потребоваться корректировка дозы (в зависимости от терапевтических показаний).

При несоответствии уровня креатинина и SDMA:

Если у собаки с уровнем креатинина 2,8 — 5 мг/дл (248 — 442 мкмоль/л — стадия 3 IRIS ХБП на основании креатинина) уровень SDMA в сыворотке или плазме устойчиво >54 мкг/дл , пересмотрите стадию и ведите эту сообаку как пациента на стадии 4.

Стадия 4

Большинство собак на 4 стадии ХБП демонстрируют много внепочечных клинических симптомов. На этой стадии всё ещё важны лечебные мероприятия, направленные на замедление прогрессирования заболевания, но на первый план выходит улучшение качества жизни кошки.

Терапия, направленная на улучшение качества жизни кошки, включает в себя лечение дегидратации, ацидоза, рвоты, тошноты и снижения аппетита, потери веса и анемии. Лечение включает в себя все шаги для стадии 1,2 и 3 (перечисленные здесь ниже для удобства) плюс дополнительные мероприятия.

1. Отмените все потенциально нефротоксичные препараты, если это возможно.
2. Выявите и скорректируйте все пре-ренальные и пост-ренальные нарушения.
3. Исключите любые излечимые состояния, например, пиелонефрит (любая инфекция мочевыделительной системы должна рассматриваться как потенциальный пиелонефрит и лечиться соответствующим образом) или нефролитиаз, с помощью рентгенографического и/или ультрасонографического исследования.
4. Измерьте кровяное давление и соотношение белок/креатинин в моче (UP/C).
5. Кормите пациента почечной диетой.

Управление дегидратацией:

У данной группы пациентов снижена способность концентрировать мочу, поэтому:

• Необходима коррекция клинической дегидратации/гиповолемии с помощью изотонических полиионных замещающих жидкостей (например, лактат Рингера), вводимых по мере необходимости в/в или п/ к.
• Свежая питьевая вода должна быть в свободном доступе.
• Кроме того, для поддержания гидратации этим пациентам может потребоваться регулярное введение поддерживающих жидкостей (см. ниже)

Системная гипертензия:

Неизвестны показания давления крови, превышение которых вызывает прогрессирующее повреждение почек. Нашей целью является снижение систолического давления <160 мм рт. ст. и минимизировать риски повреждения вне-почечных органов-мишеней (ЦНС, сетчатки, проблемы/ повреждения сердца). При отсутствии признаков подобных повреждений лечение необходимо начать в случае, если систолическое давление устойчиво превышает 160 мм рт. ст.(увеличивая риск развития повреждения органов-мишеней). Об «устойчивости» повышенного систолического давления крови следует судить по результатам многократных измерений, выполненных в следующих временных промежутках:

• Гипертензия (умеренный риск будущего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, удерживается в пределах 160 — 179 мм рт. ст.
• Тяжёлая гипертензия (высоких риск будущего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, выше 180 мм рт. ст.

Если имеются признаки повреждения органов-мишеней, лечение необходимо назначить без подтверждения устойчивости повышенного систолического давления крови. Снижения кровяного давления является долгосрочной целью лечение пациента с ХБП, суть лечения заключается в постепенном и устойчивом снижении, необходимо избегать любого внезапного и тяжёлого снижения давления крови, приводящего к гипотензии.

Известно, что некоторые породы собак (например, борзые) могут иметь изначально более высокое кровяное давление (см. Приложение 1), что может влиять на интерпретацию результатов измерений.

Логический пошаговый подход к лечению гипертензии:

1. Снижение содержания натрия (Na) в пище — нет никаких доказательств того, что снижение натрия в пище приводит к снижению давления крови.
   Если предпринята попытка ограничить содержание натрия в диете, это необходимо делать постепенно и сочетать с фармакологической терапией.
2. Лечение ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (иАПФ, такой как беназеприл) в стандартных дозах.
3. Удвоить дозу иАПФ (у некоторых собак увеличение дозу может улучшить антигипертензивный эффект).
4. Комбинация иАПФ и блокатора кальциевых каналов (БКК, такой как амлодипин), особенно, при тяжёлой гипертонии.
5. Если требуется дополнительное лечение, комбинируйте иАПФ и БКК с блокатором рецепторов ангиотензина (БРА, таким как телмисартан) и/ или гидралазином.

Примечание: Соблюдайте осторожность и не вводите БКК/ингибиторы РААС нестабильным обезвоженным собакам, так как введение этих препаратов до достижения адекватного гидратационного статуса может значительно снижать скорость клубочковой фильтрации. Анализ соотношения риски/польза должен быть индивидуальным для каждой собаки, необходим тщательный мониторинг для выявления любого ухудшения функции почек. Риски на стадии 3 и 4 выше.

Мониторинг ответа на антигипертензивное лечение:

Собакам, страдающим гипертензией, обычно требуется пожизненная терапия, в ходе которой может потребоваться коррекция лечения. Важное значение имеет серийный мониторинг, который после стабилизации состояния необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.

Систолическое давление крови <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотензию, которую необходимо избегать.

Концентрация креатинина в крови — снижение давления крови может приводить к небольшому и постоянному увеличению концентрации креатинина (менее, чем на 45 мкмоль/л или 0,5 мг/дл) или концентрации SDMA (менее, чем на 2 мкг/дл), но при заметном увеличении предполагается неблагоприятный эффект от препарата. Прогрессирующее увеличение концентрации креатинина и SDMA указывает на прогрессирующее повреждение/заболевание почек.

Протеинурия:

Собаки с 4 стадией, имеющие UP/C>0,5, должны быть исследованы на наличие патологических процессов, приводящих к протеинурии (см. ниже п. 1 и 2), к ним должны применяться анти-протеинурические меры (см. ниже п.3, 4, 5 и 6). Собаки с пограничной протеинурией (0,2 — 0,5) требуют тщательного мониторинга (см. ниже п. 1 и 6).

1. Выявляйте любые сопутствующие болезнетворные процессы, которые поддаются лечению/коррекции.
2. Рассмотрите биопсию почки как способ выявления основного заболевания (см. Приложение 2 и/или проконсультируйтесь с экспертами в случаях неуверенности в показаниях для биопсии почки).
3. Введение иАПФ и соблюдение клинической почечной диеты.
4. Если протеинурию не удаётся взять под контроль, комбинируйте иАПФ и диету с БРА.
5. Если сывороточный альбумин <20 г/л (2,0 г/дл), назначьте низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (1 — 5 мг/кг один раз в день) или клопидогрел (1,1 — 3 мг/кг каждые 24 часа).
6. Контроль ответа на лечение/прогрессирования заболевания:
   1. стабильная концентрация креатинина в крови и снижение UP/C = хороший ответ
   2. последовательное увеличение креатинина в крови и/или увеличение UP/C = болезнь прогрессирует

Обычно терапия продолжается на протяжении всей жизни пациента, если только основное заболевание не будет устранено. В этом случае можно рассмотреть вопрос о снижении дозы препаратов под контролем UP/C.

Примечание: иАПФ и БРА противопоказаны любой собаке, имеющей клинические признаки дегидратации и/или гиповолемии. Перед назначением этих препаратов необходимо скорректировать дегидратацию, в противном случае скорость клубочковой фильтрации может резко упасть.
Анализ соотношения риски/польза должен быть индивидуальным для каждой собаки, необходим тщательный мониторинг для выявления любого ухудшения функции почек. Риски на 3 и 4 стадиях ХБП выше. Более подробные рекомендации по диагностике и лечению гломерулярных заболеваний у собак можно найти в IRIS Consensus Statements published in Journal of Veterinary Internal Medicine (дополнение к тому 27).

Снижение потребления фосфатов:

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что для пациентов с ХБП полезно постоянное снижение потребления фосфатов для поддержания концентрации фосфора в плазме на уровне ниже 1,5 ммоль/л (но не менее 0,9 ммоль/л; <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл). Более реалистичной целью для собак на стадии 4 — концентрация фосфатов на уровне <1,9 ммоль/л (6 мг/ дл). В попытке этого достичь можно последовательно применять следующие меры:

1. Ограничение содержание фосфатов в корме (клиническая почечная диетотерапия).
2. Если после начала диетотерапии концентрация фосфатов в плазме сохраняется на уровне выше 1,9 ммоль/л (6 мг/дл), назначьте кишечные фосфат-биндеры (такие как гидрооксид алюминия, карбонат алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), начиная с 30 — 60 мг/кг/день, разделив общую дозу на каждый приём пищи и задавая, смешав с кормом. Требуемая доза будет варьировать в зависимости от количества потребляемого с кормом фосфора и от стадии заболевания почек. Лечение фосфатбиндерами должно быть эффективным, максимальная доза, возможная для данного пациента, ограничена признаками токсичности. Необходим мониторинг сывороточных концентрация кальция и фосфата в течение 4 — 6 недель до стабилизации, затем каждые 12 недель. При использовании алюминийсодержащего биндера микроцитоз и/или генерализованная мышечная слабость и неврологические симптомы могут говорить о токсичности алюминия. В этом случае необходимо перевести пациента на другую форму фосфат-биндера. Необходимо избегать гиперкальциемии. В некоторых случаях может понадобиться комбинация кальциевых и алюминиевых фосфат-биндеров.
3. Имеющиеся данные говорят о том, что разумное применение кальцитриола (1,5 — 3,5 нг/кг) с контролем фосфатов и мониторингом ионизированного кальция и ПГТ (паратиреоидного гормона) увеличивает выживаемость собак с 4 стадией ХБП.

Дополнительные рекомендации, направленные на улучшение качества жизни (необходимы пациентам 3 и 4 стадии):

1. Метаболический ацидоз.
2. Если у пациента присутствует метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий СО <18 ммоль/л), как только состояние пациента стабилизируется и он перейдёт на диету выбора, добавьте пероральный бикарбонат натрия (или цитрат калия, если присутствует гипокалиемия) для поддержания бикарбоната крови/общего СО в диапазоне 18 — 24 ммоль/л.
3. Рассмотрите лечение анемии, если она влияет на качество жизни пациента: обычно это происходит, когда PCV <0.20 л/л (20%). Наиболее эффективным лечением является человеческий рекомбинантный эритропоэтин, но он не одобрен для ветеринарного применения: предпочтителен дарбопоэтин, поскольку он менее антигенный, чем эпоэтин альфа. Анаболический стероиды не имеют доказанной пользы и могут быть вредными.
4. Лечите рвоту и подозрение на тошноту с помощью противорвотных средств, таких как маропитант или ондансетрон. У собак с подозрением на желудочное кровотечение (мелена, дефицит железа) или эзофагит, вызванный рвотой, рассмотрите периодическое введение омепразола.
5. При необходимости обеспечьте поддерживающую жидкостную терапию для поддержания гидратации (см. Сноску). 6. У пациентов на 4 стадии ХБП лекарства, выводящиеся через почки, следует использовать с осторожностью. Во избежание накопления препарата может потребоваться корректировка дозы (в зависимости от терапевтических показаний).

Дополнительные рекомендации для пациентов на стадиях 4:

1. Необходимо использовать любые меры по предотвращению недостаточного поступления белков/калорий. Рассмотрите установку питательной трубки (например, чрескожной гастростомической трубки).
2. Необходимо любыми путями предотвращать обезвоживание.
   Питательные трубки могут использоваться не только для введения питательных веществ, но и для введения жидкостей.
3. Рассмотрите возможность диализа и/или трансплантации почки.

Приложение 1

Подстадия ХБП на основании давления крови.
Для большинства собак IRIS выделяет следующие подстадии на основании давления крови:

• Тяжёлая гипертензия (высокий риск последующего повреждения органов-мишеней) — систолическое давление крови ≥180 мм рт. ст.
• Гипертензия (умеренный риск последующего повреждения органов- мишеней) — систолическое давление крови находится в пределах 160 — 179 мм рт.ст.
• Предгипертензия (низкий риск последующего повышения органов- мишеней) — систолическое давление крови находится в пределах 140 — 159 мм рт.ст.
• Нормотензия (минимальный риск последующего повышения органов- мишеней) — систолическое давление крови находится в пределах <140 мм рт.ст.

Известно, что некоторые породы собак (например, борзые) могут иметь изначально более высокое кровяное давление (см. Приложение 1), что может влиять на интерпретацию результатов измерений.

Классификация риска последующего повреждения органов-мишеней у «пород высокого давления» может быть скорректирована следующим образом:

Высокий риск — систолическое давление >40 мм рт.ст. выше референтного диапазона данной породы.

Умеренный риск — систолическое давление на 20 — 40 мм рт.ст. выше референтного диапазона данной породы.

Низкий риск — систолическое давление на 10 — 20 мм рт.ст. выше референтного диапазона данной породы.

Приложение 2

Показания к проведению биопсии почки:

1. Реномегалия
2. ХБП у молодого пациента
3. Стойкая и тяжёлая протеинурия (UP/C>2.0) у пациентов с 1 и 2 стадией IRIS ХБП
4. Ухудшение протеинурии у пациента с ХБП 5. Острое повреждение почек, при котором биопсия почки может служить прогностическим индикатором

Сноска

Жидкости для регидратации должны иметь низкое содержание натрия (30 — 40 ммоль/л), в идеале в них должен быть добавлен калий (13 ммоль/л).
Примеры: Normosol-M® или глюкоза 5% плюс хлорид натрия 0,18% с добавлением KCl).