Рекомендации по лечению ХБП у кошек (IRIS 2019)

Стадия 1

1. Отмените все потенциально нефротоксичные препараты, если это возможно.
2. Выявите и скорректируйте все пре-ренальные и пост-ренальные нарушения.
3. Исключите любые излечимые состояния, например, пиелонефрит или нефролитиаз, с помощью рентгенографического и/или ультрасонографического исследования.
4. Измерьте кровяное давление и соотношение белок/креатинин в моче (UP/C).

Управление дегидратацией:

У данной группы пациентов может быть снижена способность концентрировать мочу, следовательно необходимо обеспечить:

• Свежую питьевую воду в свободном доступе
• Если у пациента по какой-либо причине происходит потеря жидкости, скорректируйте клиническую дегидратацию с помощью в/в или п/к введения изотонических полиионных замещающих растворов (например, лактата Рингера). Терапия должна начаться незамедлительно и проводиться по мере необходимости.

Системная гипертензия:

Неизвестны показания давления крови, превышение которых вызывает прогрессирующее повреждение почек. Нашей целью является снижение систолического давления до <160 мм рт. ст. и минимизация рисков повреждения вне-почечных органов-мишеней (ЦНС, сетчатки, проблемы/повреждения сердца). При отсутствии признаков подобных повреждений лечение необходимо начать в случае, если систолическое давление устойчиво превышает 160 мм рт. ст. (увеличивая риск развития повреждения органов-мишеней).

Об «устойчивости» повышенного систолического давления крови следует судить по результатам многократных измерений, выполненных в следующих временных промежутках:

• Гипертензия (умеренный риск будущего повреждения органов-мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, удерживается в пределах 160 — 179 мм рт. ст.
• Тяжёлая гипертензия (высоких риск будущего повреждения органов-мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, выше 180 мм рт. ст.

Если имеются признаки повреждения органов-мишеней, лечение необходимо назначить без подтверждения устойчивости повышенного систолического давления крови. Снижение кровяного давления является долгосрочной целью лечения пациента с ХБП, суть лечения заключается в постепенном и устойчивом снижении, необходимо избегать любого внезапного и тяжёлого снижения давления крови, приводящего к гипотензии.

Логический пошаговый подход к лечению гипертензии:

1. Снижение содержания натрия (Na) в пище — нет никаких доказательств того, что снижение натрия в пище приводит к снижению давления крови. Если предпринята попытка ограничить содержание натрия в диете, то это необходимо делать постепенно и сочетать с фармакологической терапией.
2. Блокатор кальциевых каналов (БКК), такой как амлодипин (0,125 — 0,25 мг/кг один раз в день), или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), такой как телмисартан (2 мг/кг один раз в день).
3. Если в качестве лечения выбран амлодипин, то при необходимости его дозу можно удвоить (до 0,25 — 0,5 мг/кг один раз в день). Обратите внимание, что телмисартан не рекомендуется назначать в дозах, превышающих 2 мг/кг (эта информация указана на этикетке препарата).
4. Если ни один из вышеперечисленных препаратов в монорежиме не обеспечивает адекватный контроль давления крови, комбинируйте амлодипин и телмисартан.

Примечание: Соблюдайте осторожность и не вводите БКК/ингибиторы РААС нестабильным обезвоженным кошкам, так как введение этих препаратов до достижения адекватного гидратационного статуса может значительно снижать скорость клубочковой фильтрации.

Мониторинг ответа на антигипертензивное лечение:

Кошкам, страдающим гипертензией, обычно требуется пожизненная терапия, в ходе которой может потребоваться коррекция лечения. Важное значение имеет серийный мониторинг, который после стабилизации состояния необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.

Систолическое давление крови <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотензию, которую необходимо избегать.

Концентрация креатинина в крови — снижение давления крови может приводить к небольшому и постоянному увеличению концентрации креатинина (менее, чем на 45 мкмоль/л или 0,5 мг/дл) или концентрации SDMA (менее, чем на 2 мкг/дл), но при заметном увеличении предполагается неблагоприятный эффект от препарата. Прогрессирующее увеличение концентрации креатинина и SDMA указывает на прогрессирующее повреждение/заболевание почек.

Протеинурия:

Кошки с 1 стадией, имеющие UP/C >0,4 должны быть исследованы на наличие патологических процессов, приводящих к протеинурии (см. ниже п. 1 и 2), к ним должны применяться анти-протеинурические меры (см. ниже п.3 и 4).

1. Выявляйте любые сопутствующие болезнетворные процессы, которые поддаются лечению/коррекции.
2. Рассмотрите биопсию почки как способ выявления основного заболевания (см. Приложение и проконсультируйтесь с экспертами в случаях неуверенности в показаниях для биопсии почки).
3. Назначьте ингибиторы РААС (иАПФ или БРА) и почечную диету (иАПФ — ингибиторы антгиотензин-превращающего фермента, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина. Прим. переводчика).
4. Мониторинг ответа на лечение/прогрессирование заболевания:
   — стабильная концентрация креатинина в крови и снижение UP/С = хороший ответ
   — последовательное увеличение концентрации креатинина в крови и/ или увеличение UP/C = прогрессирование заболевания.

Примечание:

a. Применение ингибиторов РААС противопоказано любой кошке, имеющей клинические признаки дегидратации и/или гиповолемии. Необходимо провести коррекцию дегидратации до введения этих препаратов, в противном случае, скорость клубочковой фильтрации может резко упасть.

b. Вероятно, что кошки с протеинурией и гипоальбуминемией имеют такой же риск тромбоэмболии, что и собаки (хотя в опубликованной литературе доказательства этого факта отсутствуют). Но аспирин трудно использовать у кошек для достижения стойкого антиагрегантного эффекта. Если альбумин плазмы 20 г/л (2 г/дл), то рекомендуемая доза аспирина составляет 1 мг/кг каждые 72 часа. Альтернативой аспирину является клопидогрел (10 — 18,75 мг/кошку в день).

c. Кошки с сывороточным фосфатом в пределах целей IRIS (4,5 мг/дл или 1,5 ммоль/л) при переходе на почечную диету могут иметь повышенные риски развития гиперкальциемии. Таким пациентам необходимо контролировать уровень кальция в сыворотке крови и, если общий кальций превышает 12 мг/дл ( 3 ммоль/л), необходимо перевести кошку на рацион для пожилых кошек или смешать почечный корм (50:50) со стандартными пищевыми продуктами.

d. Если протеинурия сохраняется на пограничном уровне, пациенту можно предложить антипротеинурическое лечение, поскольку протеинурия может усугублять ХБП. Однако, в настоящий момент отсутствуют доказательства того, что применение анти-протеинурических препаратов замедляют развитие болезни.

Стадия 2

Все вышеперечисленные рекомендации для стадии 1 (для удобства приведены здесь снова) плюс дополнительные меры.

1. Отмените все потенциально нефротоксичные препараты, если это возможно.
2. Выявите и скорректируйте все пре-ренальные и пост-ренальные нарушения.
3. Исключите любые излечимые состояния, например, пиелонефрит или нефролитиаз, с помощью рентгенографического и/или ультрасонографического исследования.
4. Измерьте кровяное давление и соотношение белок/креатинин в моче (UP/C).
5. Рассмотрите возможность назначения почечной диетотерапии: на этой стадии, пока у пациента не развилась анорексия, переход на почечную диету может происходить значительно легче.

Управление дегидратацией:
У данной группы пациентов зачастую снижена способность концентрировать мочу, поэтому необходимо обеспечить:

• Свежую питьевую воду в свободном доступе
• Если у пациента по какой-либо причине происходит потеря жидкости, скорректируйте клиническую дегидратацию с помощью в/в или п/к введения изотонических полиионных замещающих растворов (например, лактата Рингера). Терапия должна начаться незамедлительно и проводиться по мере необходимости.

Системная гипертензия:

Неизвестны показания давления крови, превышение которых вызывает прогрессирующее повреждение почек. Нашей целью является снижение систолического давления до <160 мм рт. ст. и минимизация рисков повреждения вне-почечных органов-мишеней (ЦНС, сетчатки, проблемы/повреждения сердца). При отсутствии признаков подобных повреждений лечение необходимо начать в случае, если систолическое давление устойчиво превышает 160 мм рт. ст.(увеличивая риск развития повреждения органов-мишеней).

Об «устойчивости» повышенного систолического давления крови следует судить по результатам многократных измерений, выполненных в следующих временных промежутках:

• Гипертензия (умеренный риск будущего повреждения органов-мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, удерживается в пределах 160 — 179 мм рт. ст.
• Тяжёлая гипертензия (высоких риск будущего повреждения органов-мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, выше 180 мм рт. ст.

Если имеются признаки повреждения органов-мишеней, лечение необходимо назначить без подтверждения устойчивости повышенного систолического давления крови. Снижения кровяного давления является долгосрочной целью лечение пациента с ХБП, суть лечения заключается в постепенном и устойчивом снижении, необходимо избегать любого внезапного и тяжёлого снижения давления крови, приводящего к гипотензии.

Логический пошаговый подход к лечению гипертензии:

1. Снижение содержания натрия (Na) в пище — нет никаких доказательств того, что снижение натрия в пище приводит к снижению давления крови. Если предпринята попытка ограничить содержание натрия в диете, то это необходимо делать постепенно и сочетать с фармакологической терапией.
2. Блокатор кальциевых каналов (БКК), такой как амлодипин (0,125 — 0,25 мг/кг один раз в день), или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), такой как телмисартан (2 мг/кг один раз в день).
3. Если в качестве лечения выбран амлодипин, то при необходимости его дозу можно удвоить (до 0,25 — 0,5 мг/кг один раз в день). Обратите внимание, что телмисартан не рекомендуется назначать в дозах, превышающих 2 мг/кг (эта информация указана на этикетке препарата).
4. Если ни один из вышеперечисленных препаратов в монорежиме не обеспечивает адекватный контроль давления крови, комбинируйте амлодипин и телмисартан.

Примечание: Соблюдайте осторожность и не вводите БКК/ингибиторы РААС нестабильным обезвоженным кошкам, так как введение этих препаратов до достижения адекватного гидратационного статуса может значительно снижать скорость клубочковой фильтрации.

Мониторинг ответа на антигипертензивное лечение:
Кошкам, страдающим гипертензией, обычно требуется пожизненная терапия, в ходе которой может потребоваться коррекция лечения. Важное значение имеет серийный мониторинг, который после стабилизации состояния необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.

Систолическое давление крови <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотензию, которую необходимо избегать.

Концентрация креатинина в крови — снижение давления крови может приводить к небольшому и постоянному увеличению концентрации креатинина (менее, чем на 45 мкмоль/л или 0,5 мг/дл) или концентрации SDMA (менее, чем на 2 мкг/дл), но при заметном увеличении предполагается неблагоприятный эффект от препарата. Прогрессирующее увеличение концентрации креатинина и SDMA указывает на
прогрессирующее повреждение/заболевание почек.

Протеинурия:
Кошки со 2 стадией, имеющие UP/C >0,4 должны быть исследованы на наличие патологических процессов, приводящих к протеинурии (см. ниже п. 1 и 2), к ним должны применяться анти-протеинурические меры (см. ниже п.3 и 4).

Пациенты с пограничной протеинурией (0,2 — 0,4) должны подвергаться тщательному мониторингу (см. ниже п. 1 и 4).

1. Выявляйте любые сопутствующие болезнетворные процессы, которые поддаются лечению/коррекции.
2. Рассмотрите биопсию почки как способ выявления основного заболевания (см. Приложение и проконсультируйтесь с экспертами в случаях неуверенности в показаниях для биопсии почки).
3. Назначьте ингибиторы РААС (иАПФ или БРА) и почечную диету (иАПФ — ингибиторы антгиотензин-превращающего фермента, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина. Прим. переводчика)
4. Мониторинг ответа на лечение/прогрессирование заболевания: — стабильная концентрация креатинина в крови и снижение UP/С = хороший ответ
   — последовательное увеличение концентрации креатинина в крови и/ или увеличение UP/C = прогрессирование заболевания.
   — обычно терапия является пожизненной. Но в случаях разрешения основного заболевания можно рассмотреть снижение дозы препаратов при мониторинге UP/C.

Примечание:

a. Применение ингибиторов РААС противопоказано любой кошке, имеющей клинические признаки дегидратации и/или гиповолемии. Необходимо провести коррекцию дегидратации до введения этих препаратов, в противном случае, скорость клубочковой фильтрации может резко упасть.

b. Вероятно, что кошки с протеинурией и гипоальбуминемией имеют такой же риск тромбоэмболии, что и собаки (хотя в опубликованной литературе доказательства этого факта отсутствуют). Но аспирин трудно использовать у кошек для достижения стойкого антиагрегантного эффекта. Если альбумин плазмы 20 г/л (2 г/дл), то рекомендуемая доза аспирина составляет 1 мг/кг каждые 72 часа. Альтернативой аспирину является клопидогрел (10 — 18,75 мг/кошку в день).

c. Кошки с сывороточным фосфатом в пределах целей IRIS (4,5 мг/дл или 1,5 ммоль/л) при переходе на почечную диету могут иметь повышенные риски развития гиперкальциемии. Таким пациентам необходимо контролировать уровень кальция в сыворотке крови и, если общий кальций превышает 12 мг/дл ( 3 ммоль/л), необходимо перевести кошку на рацион для пожилых кошек или смешать почечный корм (50:50) со стандартными пищевыми продуктами.

d. Если протеинурия сохраняется на пограничном уровне, пациенту можно предложить антипротеинурическое лечение, поскольку протеинурия может усугублять ХБП. Однако, в настоящий момент отсутствуют доказательства того, что применение анти-протеинурических препаратов замедляют развитие болезни.

Снижение потребления фосфатов:
У многих кошек на 2 стадии концентрация фосфатов в плазме будет нормальной, но концентрация ПГТ (паратиреоидный гормон) в плазме будет повышенной. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что для пациентов с ХБП полезно постоянное снижение потребления фосфатов для поддержания концентрации фосфора в плазме на уровне ниже 1,5 ммоль/л (но не менее 0,9 ммоль/л; <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл). В попытке этого достичь можно последовательно применять следующие меры:

1. Ограничение содержание фосфатов в корме (клиническая почечная диетотерапия).
2. Если после начала диетотерапии концентрация фосфатов в плазме сохраняется на уровне выше 1,5 ммоль/л (4,6 мг/дл), назначьте кишечные фосфат-биндеры (такие как гидрооксид алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), начиная с 30 — 60 мг/кг/ день, разделив общую дозу на каждый приём пищи и давая, смешав с кормом. Требуемая доза будет варьировать в зависимости от количества потребляемого с кормом фосфора и от стадии заболевания почек.
   Лечение фосфатбиндерами должно быть эффективным, максимальная доза, возможная для данного пациента, ограничена признаками токсичности.
3. Необходим мониторинг сывороточной концентрации кальция и фосфата в течение 4 — 6 недель до стабилизации, затем каждые 12 недель. При использовании алюминийсодержащего биндера микроцитоз и/или генерализованная мышечная слабость и неврологические симптомы могут говорить о токсичности алюминия. В этом случае необходимо перевести пациента на другую форму фосфат-биндера. Однако следует отметить, что не сообщалось о токсичности алюминия для кошек (в отличие от собак). В подозрительных случаях можно измерить уровень алюминия в крови. Необходимо избегать гиперкальциемии. В некоторых случаях может понадобиться комбинация кальциевых и алюминиевых фосфат-биндеров.

Дополнительные рекомендации для пациентов на стадии 2:
Если у пациента наблюдается гипокалиемия, необходимо добавить в схему лечения глюконат калия или цитрат калия (обычно 1 — 2 ммоль/кг/день).

При несоответствии уровня креатинина и SDMA:
Если у кошки с уровнем креатинина 1,6 — 2,8 мг/дл (142 — 248 мкмоль/л — стадия 2 IRIS ХБП на основании креатинина) уровень SDMA в сыворотке или плазме устойчиво >25 мкг/дл , пересмотрите стадию и ведите эту кошку как пациента на стадии 3.

Стадия 3

Диапазон симптомов, демонстрируемых кошками на стадии 3 очень обширный: от отсутствия клинических признаков до очень выраженных внепочечных клинических симптомов. Основные методы лечения, направленные на замедление ХБП, упомянутые в этом руководстве для стадии 1 и 2, применяются также и для пациентов на стадии 3. Эти методы могут быть единственным лечением, необходимым для кошек с отсутствующими или умеренными внепочечными симптомами. Однако, чем больше внепочечных симптомов наблюдается у пациента, тем важнее становятся методы лечения, направленные на улучшение качества жизни кошки. Эти симптомы включают в себя дегидратацию, тошноту и рвоту, анемию и ацидоз.

Лечение включает в себя все этапы, перечисленные для стадии 1 и 2 (приведены здесь снова для удобства), плюс дополнительные мероприятия.

1. Отмените все потенциально нефротоксичные препараты, если это возможно.
2. Выявите и скорректируйте все пре-ренальные и пост-ренальные нарушения.
3. Исключите любые излечимые состояния, например, пиелонефрит (любая инфекция мочевыделительной системы должна рассматриваться как потенциальный пиелонефрит и лечиться соответствующим образом) или нефролитиаз, с помощью рентгенографического и/или ультрасонографического исследования.
4. Измерьте кровяное давление и соотношение белок/креатинин в моче (UP/C).
5. Кормите пациента почечной диетой.

Управление дегидратацией:

У данной группы пациентов снижена способность концентрировать мочу, поэтому:

• Свежая питьевая вода должна быть в свободном доступе
• Кроме того, некоторым из таких кошек может понадобиться регулярное
  введение жидкостей для поддержания гидратации (см. ниже).
• Если у пациента по какой-либо причине происходит потеря жидкости, скорректируйте клиническую дегидратацию с помощью в/в или п/к введения изотонических полиионных замещающих растворов (например, лактата Рингера). Терапия должна начаться незамедлительно и проводиться по мере необходимости.

Системная гипертензия:
Неизвестны показания давления крови, превышение которых вызывает прогрессирующее повреждение почек. Нашей целью является снижение систолического давления до <160 мм рт. ст. и минимизация рисков повреждения вне-почечных органов-мишеней (ЦНС, сетчатки, проблемы/ повреждения сердца). При отсутствии признаков подобных повреждений лечение необходимо начать в случае, если систолическое давление устойчиво превышает 160 мм рт. ст.(увеличивая риск развития повреждения органов-мишеней).

Об «устойчивости» повышенного систолического давления крови следует судить по результатам многократных измерений, выполненных в следующих временных промежутках:

• Гипертензия (умеренный риск будущего повреждения органовмишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, удерживается в пределах 160 — 179 мм рт. ст.
• Тяжёлая гипертензия (высоких риск будущего повреждения органовмишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, выше 180 мм рт. ст.

Если имеются признаки повреждения органов-мишеней, лечение
необходимо назначить без подтверждения устойчивости повышенного
систолического давления крови. Снижение кровяного давления является
долгосрочной целью лечения пациента с ХБП, суть лечения заключается в
постепенном и устойчивом снижении, необходимо избегать любого
внезапного и тяжёлого снижения давления крови, приводящего к
гипотензии.

Логический пошаговый подход к лечению гипертензии:

1. Снижение содержания натрия (Na) в пище — нет никаких доказательств того, что снижение натрия в пище приводит к снижению давления крови. Если предпринята попытка ограничить содержание натрия в диете, это необходимо делать постепенно и сочетать с фармакологической терапией.
2. Блокатор кальциевых каналов (БКК), такой как амлодипин (0,125 — 0,25 мг/кг один раз в день), или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), такой как телмисартан (2 мг/кг один раз в день).
3. Если в качестве лечения выбран амлодипин, при необходимости его дозу можно удвоить (до 0,25 — 0,5 мг/кг один раз в день). Обратите внимание, что телмисартан не рекомендуется назначать в дозах, превышающих 2 мг/кг (эта информация указана на этикетке препарата).
4. Если ни один из вышеперечисленных препаратов в монорежиме не обеспечивает адекватный контроль давления крови, комбинируйте амлодипин и телмисартан.

Примечание: Соблюдайте осторожность и не вводите БКК/ингибиторы РААС нестабильным обезвоженным кошкам, так как введение этих препаратов до достижения адекватного гидратационного статуса может значительно снижать скорость клубочковой фильтрации.

Мониторинг ответа на антигипертензивное лечение:
Кошкам, страдающим гипертензией, обычно требуется пожизненная терапия, в ходе которой может потребоваться коррекция лечения. Важное значение имеет серийный мониторинг, который после стабилизации состояния необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.

Систолическое давление крови <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотензию, которую необходимо избегать.

Концентрация креатинина в крови — снижение давления крови может приводить к небольшому и постоянному увеличению концентрации креатинина (менее, чем на 45 мкмоль/л или 0,5 мг/дл) или концентрации SDMA (менее, чем на 2 мкг/дл), но при заметном увеличении предполагается неблагоприятный эффект от препарата. Прогрессирующее увеличение концентрации креатинина и SDMA указывает на прогрессирующее повреждение/заболевание почек.

Протеинурия:

Кошки с 3 стадией, имеющие UP/C >0,4 должны быть исследованы на наличие патологических процессов, приводящих к протеинурии (см. ниже п. 1 и 2), к ним должны применяться анти-протеинурические меры (см. ниже п.3 и 4). Пациенты с пограничной протеинурией (0,2 — 0,4) должны подвергаться тщательному мониторингу (см. ниже п. 1 и 4).

1. Выявляйте любые сопутствующие болезнетворные процессы, которые поддаются лечению/коррекции.
2. Рассмотрите биопсию почки как способ выявления основного заболевания (см. Приложение и проконсультируйтесь с экспертами в случаях неуверенности в показаниях для биопсии почки).
3. Назначьте ингибиторы РААС (иАПФ или БРА) и почечную диету (иАПФ — ингибиторы антгиотензин-превращающего фермента, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина. Прим. переводчика).
4. Мониторинг ответа на лечение/прогрессирование заболевания:
   — стабильная концентрация креатинина в крови и снижение UP/С = хороший ответ
   — последовательное увеличение концентрации креатинина в крови и/ или увеличение UP/C = прогрессирование заболевания.

Обычно терапия является пожизненной. Но в случаях разрешения основного заболевания можно рассмотреть снижение дозы препаратов при мониторинге UP/C.

Примечание:

a. Применение ингибиторов РААС противопоказано любой кошке, имеющей клинические признаки дегидратации и/или гиповолемии. Необходимо провести коррекцию дегидратации до введения этих препаратов, в противном случае, скорость клубочковой фильтрации может резко упасть.

b. Вероятно, что кошки с протеинурией и гипоальбуминемией имеют такой же риск тромбоэмболии, что и собаки (хотя в опубликованной литературе доказательства этого факта отсутствуют). Но аспирин трудно использовать у кошек для достижения стойкого антиагрегантного эффекта. Если альбумин плазмы 20 г/л (2 г/дл), то рекомендуемая доза аспирина составляет 1 мг/кг каждые 72 часа. Альтернативой аспирину является клопидогрел (10 — 18,75 мг/кошку в день).

c. Кошки с сывороточным фосфатом в пределах целей IRIS (4,5 мг/дл или 1,5 ммоль/л) при переходе на почечную диету могут иметь повышенные риски развития гиперкальциемии. Таким пациентам необходимо контролировать уровень кальция в сыворотке крови и, если общий кальций превышает 12 мг/дл ( 3 ммоль/л), необходимо перевести кошку на рацион для пожилых кошек или смешать почечный корм (50:50) со стандартными пищевыми продуктами.

d. Если протеинурия сохраняется на пограничном уровне, пациенту можно предложить антипротеинурическое лечение, поскольку протеинурия может усугублять ХБП. Однако, в настоящий момент отсутствуют доказательства того, что применение антипротеинурических препаратов замедляют развитие болезни.

Снижение потребления фосфатов:
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что для пациентов с ХБП полезно снижение потребления фосфатов для поддержания концентрации фосфата в плазме ниже 1,5 ммоль/л (но не менее 0,9 ммоль/л; <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл). Более реалистичная концентрация фосфата у пациентов на стадии 3 составляет <1,6 ммоль/л (<5 мг/дл).

В попытке этого достичь можно последовательно применять следующие меры:

1. Ограничение содержание фосфатов в корме (клиническая почечная диетотерапия).
2. Если после начала диетотерапии концентрация фосфатов в плазме сохраняется на уровне выше 1,6 ммоль/л (4,6 мг/дл), назначьте кишечные фосфат-биндеры (такие как гидрооксид алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), начиная с 30 — 60 мг/кг/ день, разделив общую дозу на каждый приём пищи и давая, смешав с кормом. Требуемая доза будет варьировать в зависимости от количества потребляемого с кормом фосфора и от стадии заболевания почек.
   Лечение фосфатбиндерами должно быть эффективным, максимальная доза, возможная для данного пациента, ограничена признаками токсичности.
3. Мониторинг сывороточной концентрации кальция и фосфата в течение 4 — 6 недель до стабилизации, затем каждые 12 недель. При использовании алюминийсодержащего биндера микроцитоз и/или генерализованная мышечная слабость и неврологические симптомы могут говорить о токсичности алюминия. В этом случае необходимо перевести пациента на другую форму фосфат-биндера. Однако следует отметить, что не сообщалось о токсичности алюминия для кошек (в отличие от собак). В подозрительных случаях можно измерить уровень алюминия в крови. Необходимо избегать гиперкальциемии. В некоторых случаях может понадобиться комбинация кальциевых и алюминиевых фосфат-биндеров.
4. Несмотря на то, что существуют доказательства того, что разумное использование кальцитриола продлевает выживаемость на стадии 3 у собак, у кошек положительные эффекты применения ультранизких доз кальцитриола пока не установлены.

Дополнительные рекомендации для пациентов на стадиях 2 и 3:

1. Если у пациента наблюдается гипокалиемия, в схему лечения необходимо добавить калия глюконат или калия цитрат (обычно 1 — 2 ммоль/кг/день)

Дополнительные рекомендации для пациента на стадии 3:

2. Если у пациента присутствует метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий СО <16 ммоль/л), как только состояние пациента стабилизируется и он перейдёт на диету выбора, добавьте пероральный бикарбонат натрия (или цитрат калия, если присутствует гипокалиемия) для поддержания бикарбоната крови/общего СО в диапазоне 16 — 24 ммоль/л.

3. Лечите рвоту/снижение аппетита/тошноту/потерю веса с помощью противорвотного средства/стимулятора аппетита/средства против тошноты (таких как маропитант, ондансетрон или миртразапин). Данные свидетельствуют о том, что миртразапин (в дозе 1,88 мг/кошку каждые 48 часов в течение 3 недель) уменьшает рвоту, улучшает аппетит и
приводит к набору массы у кошек с отсутствием аппетита и рвотой на этой стадии. Маропитант (в дозе 1 мг/кг/день в течение 2 недель) уменьшал рвоту, но не приводил к увеличению веса/улучшению аппетита. Необходимы дальнейшие исследования по использованию этих и других препаратов, чтобы определить их пользу/отсутствие пользы для лечение желудочно-кишечных расстройств при длительном применении у кошек с ХБП и уремией.

4. При необходимости обеспечьте поддерживающую жидкостную терапию для поддержания гидратации (см. Сноску).

5. У пациентов на 3 стадии ХБП лекарства, выводящиеся через почки, следует использовать с осторожностью. Во избежание накопления препарата может потребоваться корректировка дозы (в зависимости от терапевтических показаний).

При несоответствии уровня креатинина и SDMA:
Если у кошки с уровнем креатинина 2,8 — 5 мг/дл (248 — 442 мкмоль/л — стадия 3 IRIS ХБП на основании креатинина) уровень SDMA в сыворотке или плазме устойчиво >35 мкг/дл , пересмотрите стадию и ведите эту кошку как пациента на стадии 4.

Стадия 4

Большинство кошек на 4 стадии ХБП демонстрируют много внепочечных клинических симптомов. На этой стадии всё ещё важны лечебные мероприятия, направленные на замедление прогрессирования заболевания, но на первый план выходит улучшение качества жизни кошки.

Терапия, направленная на улучшение качества жизни кошки, включает в себя лечение дегидратации, ацидоза, анемии, тошноты и рвоты. Лечение включает в себя все шаги для стадии 1, 2 и 3 (перечисленные здесь ниже для удобства) плюс дополнительные мероприятия.

1. Отмените все потенциально нефротоксичные препараты, если это возможно.
2. Выявите и скорректируйте все пре-ренальные и пост-ренальные нарушения.
3. Исключите любые излечимые состояния, например, пиелонефрит (любая инфекция мочевыделительной системы должна рассматриваться как потенциальный пиелонефрит и лечиться соответствующим образом) или нефролитиаз, с помощью рентгенографического и/или ультрасонографического исследования.
4. Измерьте кровяное давление и соотношение белок/креатинин в моче (UP/C).
5. Кормите пациента почечной диетой.

Управление дегидратацией:
У данной группы пациентов снижена способность концентрировать мочу, поэтому:

• Необходима коррекция клинической дегидратации/гиповолемии с помощью изотонических полиионных замещающих жидкостей (например, лактат Рингера), вводимых по мере необходимости в/в или п/к.
• Свежая питьевая вода должна быть в свободном доступе.
• Кроме того, для поддержания гидратации этим пациентам может потребоваться регулярное введение поддерживающих жидкостей (см. Ниже)

Системная гипертензия:
Неизвестны показания давления крови, превышение которых вызывает прогрессирующее повреждение почек. Нашей целью является снижение систолического давления до <160 мм рт. ст. и минимизация рисков повреждения вне-почечных органов-мишеней (ЦНС, сетчатки, проблемы/повреждения сердца). При отсутствии признаков подобных повреждений лечение необходимо начать в случае, если систолическое давление устойчиво превышает 160 мм рт. ст.(увеличивая риск развития повреждения органов-мишеней).

Об «устойчивости» повышенного систолического давления крови следует судить по результатам многократных измерений, выполненных в следующих временных промежутках:

• Гипертензия (умеренный риск будущего повреждения органов-мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, удерживается в пределах 160 — 179 мм рт. ст.
• Тяжёлая гипертензия (высоких риск будущего повреждения органов-мишеней) — систолическое давление крови, измеренное на протяжении 1 — 2 недель, выше 180 мм рт. ст.

Если имеются признаки повреждения органов-мишеней, лечение необходимо назначить без подтверждения устойчивости повышенного систолического давления крови. Снижение кровяного давления является долгосрочной целью лечения пациента с ХБП, суть лечения заключается в постепенном и устойчивом снижении, необходимо избегать любого внезапного и тяжёлого снижения давления крови, приводящего к гипотензии.

Логический пошаговый подход к лечению гипертензии:

1. Снижение содержания натрия (Na) в пище — нет никаких доказательств того, что снижение натрия в пище приводит к снижению давления крови. Если предпринята попытка ограничить содержание натрия в диете, это необходимо делать постепенно и сочетать с фармакологической терапией.
2. Блокатор кальциевых каналов (БКК), такой как амлодипин (0,125 — 0,25 мг/кг один раз в день), или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), такой как телмисартан (2 мг/кг один раз в день).
3. Если в качестве лечения выбран амлодипин, при необхидимости его дозу можно удвоить (до 0,25 — 0,5 мг/кг один раз в день). Обратите внимание, что телмисартан не рекомендуется назначать в дозах, превышающих 2 мг/кг (эта информация указана на этикетке препарата).
4. Если ни один из вышеперечисленных препаратов в монорежиме не обеспечивает адекватный контроль давления крови, комбинируйте амлодипин и телмисартан.

Примечание: Соблюдайте осторожность и не вводите БКК/ингибиторы РААС нестабильным обезвоженным кошкам, так как введение этих препаратов до достижения адекватного гидратационного статуса может значительно снижать скорость клубочковой фильтрации. В попытках снизить кровяное давление кошкам на 4 стадии ХБП, необходимо тщательно взвесить целесообразность комбинирования препаратов, так как у этих пациентов имеется высокий риск развития азотемического кризиса.

Мониторинг ответа на антигипертензивное лечение:
Кошкам, страдающим гипертензией, обычно требуется пожизненная терапия, в ходе которой может потребоваться коррекция лечения. Важное значение имеет серийный мониторинг, который после стабилизации состояния необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.

Систолическое давление крови <120 мм рт. ст. и/или такие клинические признаки, как слабость или тахикардия, указывают на гипотензию, которую необходимо избегать.

Концентрация креатинина в крови — снижение давления крови может приводить к небольшому и постоянному увеличению концентрации креатинина (менее, чем на 45 мкмоль/л или 0,5 мг/дл) или концентрации SDMA (менее, чем на 2 мкг/дл), но при заметном увеличении предполагается неблагоприятный эффект от препарата. Прогрессирующее увеличение концентрации креатинина и SDMA указывает на прогрессирующее повреждение/заболевание почек.

Протеинурия:

Кошки с 4 стадией, имеющие UP/C >0,4 должны быть исследованы на наличие патологических процессов, приводящих к протеинурии (см. ниже п. 1 и 2), к ним должны применяться анти-протеинурические меры (см. ниже п.3 и 4). Пациенты с пограничной протеинурией (0,2 — 0,4) должны подвергаться тщательному мониторингу (см. ниже п. 1 и 4).

1. Выявляйте любые сопутствующие болезнетворные процессы, которые поддаются лечению/коррекции.
2. Назначьте ингибиторы РААС (иАПФ или БРА) и почечную диету (иАПФ — ингибиторы антгиотензин-превращающего фермента, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина. Прим. переводчика).
3. Мониторинг ответа на лечение/прогрессирование заболевания:
   — стабильная концентрация креатинина в крови и снижение UP/С = хороший ответ
   — последовательное увеличение концентрации креатинина в крови и/или увеличение UP/C = прогрессирование заболевания.

Обычно терапия является пожизненной. Но в случаях разрешения основного заболевания можно рассмотреть снижение дозы препаратов при мониторинге UP/C.

Примечание:

a. Применение ингибиторов РААС противопоказано любой кошке, имеющей клинические признаки дегидратации и/или гиповолемии. Необходимо провести коррекцию дегидратации до введения этих препаратов, в противном случае, скорость клубочковой фильтрации может резко упасть.

b. Вероятно, что кошки с протеинурией и гипоальбуминемией имеют такой же риск тромбоэмболии, что и собаки (хотя в опубликованной литературе доказательства этого факта отсутствуют). Но аспирин трудно использовать у кошек для достижения стойкого антиагрегантного эффекта. Если альбумин плазмы 20 г/л (2 г/дл), то рекомендуемая доза аспирина составляет 1 мг/кг каждые 72 часа. Альтернативой аспирину является клопидогрел (10 — 18,75 мг/кошку в день).

c. Кошки с сывороточным фосфатом в пределах целей IRIS (4,5 мг/дл или 1,5 ммоль/л) при переходе на почечную диету могут иметь повышенные риски развития гиперкальциемии. Таким пациентам необходимо контролировать уровень кальция в сыворотке крови и, если общий кальций превышает 12 мг/дл ( 3 ммоль/л), необходимо перевести кошку на рацион для пожилых кошек или смешать почечный корм (50:50) со стандартными пищевыми продуктами.

d. Если протеинурия сохраняется на пограничном уровне, пациенту можно предложить антипротеинурическое лечение, поскольку протеинурия может усугублять ХБП. Однако, в настоящий момент отсутствуют доказательства того, что применение анти-протеинурических препаратов замедляют развитие болезни.

Снижение потребления фосфатов:

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что для пациентов с ХБП полезно снижение потребления фосфатов для поддержания концентрации фосфата в плазме ниже 1,5 ммоль/л (но не менее 0,9 ммоль/л; <4,6 мг/дл, но >2,7 мг/дл). Более реалистичная концентрация фосфата у пациентов на стадии 4 составляет <1,9 ммоль/л (<6 мг/дл).

В попытке этого достичь можно последовательно применять следующие меры:

1. Ограничение содержание фосфатов в корме (клиническая почечная диетотерапия).
2. Если после начала диетотерапии концентрация фосфатов в плазме сохраняется на уровне выше 1,9 ммоль/л (6 мг/дл), назначьте кишечные фосфат-биндеры (такие как гидрооксид алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция, карбонат лантана), начиная с 30 — 60 мг/кг/день, разделив общую дозу на каждый приём пищи и давая, смешав с кормом.
   Требуемая доза будет варьировать в зависимости от количества потребляемого с кормом фосфора и от стадии заболевания почек. Лечение фосфатбиндерами должно быть эффективным, максимальная доза, возможная для данного пациента, ограничена признаками токсичности. Мониторинг сывороточной концентрации кальция и фосфата в течение 4 — 6 недель до стабилизации, затем каждые 12 недель. При использовании алюминийсодержащего биндера микроцитоз и/или генерализованная мышечная слабость и
   неврологические симптомы могут говорить о токсичности алюминия. В этом случае необходимо перевести пациента на другую форму фосфат-биндера. Однако следует отметить, что не сообщалось о токсичности алюминия для кошек (в отличие от собак). В подозрительных случаях можно измерить уровень алюминия в крови. Необходимо избегать
   гиперкальциемии. В некоторых случаях может понадобиться комбинация кальциевых и алюминиевых фосфат-биндеров.
3. Несмотря на то, что существуют доказательства того, что разумное использование кальцитриола продлевает выживаемость на стадии 3 у собак, у кошек положительные эффекты применения ультранизких доз кальцитриола пока не установлены.

Дополнительные рекомендации для пациентов на стадиях 2, 3 и 4:

1. Если у пациента наблюдается гипокалиемия, в схему лечения необходимо добавить калия глюконат или калия цитрат (обычно 1 — 2 ммоль/кг/день)

Дополнительные рекомендации для пациентов на стадиях 3 и 4:

2. Если у пациента присутствует метаболический ацидоз (бикарбонат крови или общий СО2 <16 ммоль/л), как только состояние пациента стабилизируется и он перейдёт на диету выбора, добавьте пероральный бикарбонат натрия (или цитрат калия, если присутствует гипокалиемия) для поддержания бикарбоната крови/общего СО в диапазоне 16 — 24 ммоль/л.

3. Рассмотрите лечение анемии, если она влияет на качество жизни пациента: обычно это происходит, когда PCV <0.20 л/л (20%). Наиболее эффективным лечением является человеческий рекомбинантный эритропоэтин, но он не одобрен для ветеринарного применения: предпочтителен дарбопоэтин, поскольку он менее антигенный, чем эпоэтин альфа. Анаболический стероиды не имеют доказанной пользы и могут быть вредными.

4. Лечите рвоту/снижение аппетита/тошноту/потерю веса с помощью противорвотного средства/стимулятора аппетита/средства против тошноты (таких как маропитант, ондансетрон или миртразапин). Данные свидетельствуют о том, что миртразапин (в дозе 1,88 мг/кошку каждые 48 часов в течение 3 недель) уменьшает рвоту, улучшает аппетит и приводит к набору массы у кошек с отсутствием аппетита и рвотой на этой стадии. Маропитант (в дозе 1 мг/кг/день в течение 2 недель) уменьшал рвоту, но не приводил к увеличению веса/улучшению аппетита. Необходимы дальнейшие исследования по использованию этих и других препаратов, чтобы определить их пользу/отсутсвие пользы для лечение желудочно-кишечных расстройств при длительном применении у кошек с ХБП и уремией.

5. При необходимости обеспечьте поддерживающую жидкостную терапию для поддержания гидратации (см. Сноску).

Дополнительные рекомендации для пациентов на стадии 4:

6. Необходимо использовать любые меры по предотвращению недостаточного поступления белков/калорий. Рассмотрите установку питательной трубки (например, чрескожной гастростомической трубки).

7. Необходимо любыми путями предотвращать обезвоживание. Питательные трубки могут использоваться не только для введения питательных веществ, но и для введения жидкостей.

8. Рассмотрите возможность диализа и/или трансплантации почки.

У пациентов на 4 стадии ХБП лекарства, выводящиеся через почки, следует использовать с осторожностью. Во избежание накопления препарата может потребоваться корректировка дозы (в зависимости от терапевтических показаний).

Показания к проведению биопсии почки:

1. Реномегалия
2. ХБП у молодого пациента
3. Стойкая и тяжёлая протеинурия (UP/C >2.0) у неазотемического пациента
4. Ухудшение протеинурии у пациента с ХБП
5. Острое повреждение почек, при котором биопсия почки может служить прогностическим индикатором

Сноска:
Жидкости для регидратации должны иметь низкое содержание натрия (30 — 40 ммоль/л), в идеале в них должен быть добавлен калий (13 ммоль/л). Примеры: Normosol-M® или глюкоза 5% плюс хлорид натрия 0,18% с добавлением KCl).