Стеноз митрального клапана — это сужение кольца митрального клапана или надклапаный или подклапанной области. Встречается у кошек значительно реже, чем дисплазия митрального клапана. Клапанньй или надклапанный стеноз был описан как минимум у 6 кошек (Fiпе et а1., 2002; stamoulis and Fох, 1993; Matsuu et а1., 2007; Таkеmuга et aL 2003).
Этиология
Стеноз митрального клапана — редкий порок у кошек. Малое количество описанных случаев не дает возможности изучить этиологии заболевания.
Патофизиология
Стеноз в клапанной, подклапанной или надклапанной области препятствует нормальному диастолическому наполнению, что приводит к повышению давления в левом предсердии, усилению венозного застоя в сосудах легких и отеку легких. Одновременно со стенозом может протекать недостаточность клапана.
Встречаемость
Описанные случаи относились к взрослым кошкам, в возрасте от 3-х (Fiпе etа1., 2002) до 16 лет (stаmоulis and Fох, 1993) (медиана = 9 лет), что привело к мнению, что митральный стеноз может быть приобретенным, а не врожденным пороком у кошек (Таkеmuга et а1., 2003), как часто встречается у людей. С другой стороны, так как аускультативно митральный стеноз может быть трудно распознаваем (см. ниже), дефект возможно просто не замечали при обследовании, пока не развилась застойная сердечная недостаточность (Stаmoulis and FОх, 1993). Среди описанных случаев четыре домашних короткошерстных (3 самца, 1 самка) и 2 сиамские кошки (1 самец и 1 самка) все стерилизованные.
История болезни и основные жалобы
Основными жалобами во всех описанных шести случаях митрального стеноза были одышка и/или тахикардия, связанные с отеком легких, плевральным выпотом или обоими состояниями. В двух случаях были симптомы аортальной тромбоэмболии. Надо учитывать, что у молодой кошки или у кошки с умеренным стенозом может не быть выраженной клинической симптоматики (Fiпе et а1., 2002; Stamoulis and Fох,1993; Matsuu et а1., 2007; Таkеmuга et а1., 2003).
Клинический осмотр
У кошек с первичным митральным стенозом можно выявить низкочастотный диастолический шум или диастолическое урчание, вызванное низкоскоростным потоком крови в левый желудочек через стенозированный клапан. Этот тип шума обычно бывает трудно выявить в связи его малой интенсивностью, низкой частотой и высокой частотой сердцебиения у кошки. Сопутствующий отек легких или перикардиальный, или плевральный выпот делают практически невозможным выявить мягкий диастолический шум. Он не был выявлен ни в одном из шести описанных случаев. Однако при наличии митральной регургитации (п=4 из 5 кошек, которым проводилась цветная допплерография) (Fiпе et а1., 2002; stamoulis and Fох, 1993; Matsuu et а1„ 2007), можно выявить систолический шум в левой апикальной области (у трех из пяти кошек, которым проводили аускультацию) (Fiпе et а1., 2002; Stamoulis and Fох, 1993).
Дифференциальный диагноз
Надклапанный митральный стеноз можно спутать с левым трехпредсердным сердцем (см. ниже). Дифференциация основана на определении уровня обструкции. При надклапанном стенозе ушко левого предсердия находится проксимальнее обструктирующей мембране, а при левом трехпредсердном сердце ушко левого предсердия находится дистальнее разделяющей мембраны.
Диагностические исследования
Электрокардиография
Можно ожидать, что результаты электрокардиографии у кошки с митральным стенозом будут сходными с результатами у кошки с дисплазией митрального клапана и могут включать признаки расширения левого предсердия: расширение зубца Р (> 0,04 сек) и/или расширения левого желудочка: увеличение зубца R (> 0,9 mv).
Рентгенография
В зависимости от выраженности дефекта и возраста кошки результаты рентгенографии могут соответствовать норме или выявлять левостороннюю (предсердие и/ или желудочек) или генерализованную кардиомегалию. Также у кошки с одышкой могут быть признаки сердечной недостаточности, отека легких и венозного застоя в малом круге. В некоторых случаях при развитии легочной гипертензии можно выявить наличие артериального легочного застоя.
Эхокардиография
В двумерном и М-режиме можно выявить аномальное движение митрального клапана в диастолу, при наличии стеноза на уровне клапана. При этом можно наблюдать связывание створок (lеаflеt tеthегiпg) и их одновременное движение во время диастолы. Диагноз подтверждается доплерографически, выявляется ускорение потока наполнения через митральный клапан, что говорит о наличии повышенного градиента давления на митральном клапане в диастолу (нормальная скорость пика Е у кошек = 0,7±0,1 м/с, скорость
пика Е при этом обычно > 1 м/с (если одновременно нет выраженной диастолической дисфункции). В большинстве случаев (4/5) одновременно есть недостаточность митрального
клапана. В случаях надклапанного стеноза проксимальнее митрального клапана при двумерной эхокардиографии выявляют наличие стенотической мембраны.
Лечение
Балонная вальвулопластика может быть показана в зависимости от выраженности и локализации стеноза. При наличии симптомов сердечной недостаточности показана медикаментозная терапия. Дополнительно, у кошек со значительно расширенным предсердием повышен риск тромбообразования, в таких случаях рассматривается вопрос о назначении антитромбической терапии, как было описано в разделе про дисплазию трикуспидального клапана.
Прогноз
В описанных случаях кошки были представлены с очень выраженными стадиями патологии и прожили от нескольких часов (тяжелая дыхательная недостаточность при поступлении) до 7 месяцев (хороший ответ на лечение) (Stаmоulis and Fох, 1993) после постановки диагноза. Предположительно, прогноз лучше у кошек, у которых дефект выявлен раньше развития выраженных клинических признаков. Хотя ограничения в возможностях выявления данного порока при клиническом осмотре затрудняют раннюю диагностику.